के समावेश छ
एक मेडिकल रेकर्ड एक मरीजको मेडिकल इतिहास र हेरविचारको एक व्यवस्थित दस्तावेज हो। यसले सामान्यतया धैर्यको स्वास्थ्य सूचना (PHI) समावेश गर्दछ जुन पहिचान जानकारी, स्वास्थ्य इतिहास, मेडिकल परीक्षा निष्कर्ष र बिलिङ जानकारी समावेश गर्दछ।
चिकित्सा रेकर्ड पारंपरिक रूपमा पेपर रूपमा राखिएको थियो, खण्डहरू विभाजन गर्न ट्याबहरूको साथ। रूपमा मुद्रित रिपोर्ट उत्पन्न गरियो, तिनीहरू सही ट्याबमा सारियो। इलेक्ट्रोनिक रोगी रेकर्डको आगमनको साथ, यी खण्डहरू अझै फेला परेन तर इलेक्ट्रोनिक रेकर्ड भित्र ट्याबहरू वा मेनुको रूपमा।
रोगी जनसांख्यिकी
अनुहार पाना, दर्ता फारम :
- रोगी नाम
- ठेगाना र फोन नम्बरहरू (घर र मोबाइल)
- इ - मेल ठेगाना
- लिंग, उमेर, जन्मदिन, र रेस (नस्ल)
- व्यवसाय र रोजगारदाता नाम, ठेगाना, र फोन नम्बर
- पति पत्नी नाम र सम्पर्क जानकारी
- आपातकालीन सम्पर्क जानकारीको स्थितिमा
वित्तीय जानकारी
- बीमा भुक्तानी नाम, ठेगाना र फोन नम्बर
- सदस्यता नाम
- नीति नम्बर
- जिम्मेवार पक्षको नाम, ठेगाना र फोन नम्बर
- जिम्मेवार पार्टी नियोक्ता, व्यवसाय, र नियोक्ता फोन नम्बर
- रोगी को रोग बीमा
सहमति र प्राधिकरण फारामहरू
उपचारको लागि सहमति : उपचारको कुनै पनि तरिकाको लागि जुन नियमित चिकित्सा प्रक्रियाहरू भन्दा माथि छ, चिकित्सकले जितनी सकेसम्म सम्भव जानकारी प्रकट गर्दछ त्यसैले रोगले उनको हेरचाहको बारेमा सूचित निर्णय गर्न सक्छ। यो जानकारी समावेश गर्नुपर्छ:
- निदान र पुन: प्राप्ति को संभावनाहरु
- उपचारको सिफारिश गरिएको पाठ्यक्रम
- उपचारमा संलग्न जोखिम र लाभहरू
- कुनै उपचार लिइएन भने जोखिमहरू
- यदि उपचार गरिन्छ भने सफलताको संभावना
- रिकभरी चुनौती र समयको लम्बाई
फायदाहरूको असाइनमेन्ट: रोगी वा ग्यारेन्टीले उनीहरूको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीलाई प्रमाणीकरण गर्न प्रत्यक्ष रूपमा चिकित्सक, मेडिकल प्रथा वा अस्पतालमा प्राप्त गर्ने उपचारको लागि प्रमाणीकरण गर्दछ।
सूचना जारी: सुरक्षा स्वास्थ्य जानकारी जारी गर्न एक वैध प्राधिकरण समावेश गर्दछ:
- परिचय प्रमाणीकरण जस्तै ड्राइभरको इजाजत पत्र।
- प्रयोग वा खुलासा गर्ने जानकारीको विवरण।
- जानकारीको खुलासा गर्न व्यक्ति वा संगठनको नाम।
- व्यक्ति वा संगठनको नाम जुन जानकारी खुलासा गरिएको छ।
- सूचना जारी गर्न अधिकृत व्यक्तिको हस्ताक्षर।
उपचार इतिहास
- मुख्य उजुरी
- बिरामीको इतिहास
- महत्त्वपूर्ण संकेत
- शारीरिक परीक्षा
- सर्जिकल इतिहास
- मौलिक इतिहास
- चिकित्सा एलर्जी
- पारिवारिक इतिहास
- प्रतिरक्षा इतिहास
- व्यायाम, आहार, शराबको सेवन, धूम्रपान, र लागूपदार्थको प्रयोग / दुर्व्यवहार जस्ता आदतहरू
- विकास इतिहास
प्रगति नोटहरू
प्रगति नोटहरूमा रोगी उपचारको बेला नयाँ जानकारी र परिवर्तनहरू समावेश छन्। तिनीहरू रोगीको उपचार टोलीका सबै सदस्यहरूद्वारा लिखित छन्। प्रगति नोटहरूमा समावेश गरिएका केहि जानकारीहरू समावेश छन्:
- रोगीको भौतिक र मानसिक अवस्थाको अवलोकन
- अचानक रोगीको अवस्थामा परिवर्तन
- केहि अंतरालहरुमा महत्वपूर्ण संकेत
- खाद्य सेवन
- ब्लेडर र कटन कार्य गर्दछ
चिकित्सकहरूको आदेश र प्रिन्क्रिप्शन
रोगीको लागि चिकित्सकको आदेश परीक्षण, प्रक्रिया वा शल्य चिकित्सा प्राप्त गर्नका लागि निर्देशन टोलीका अन्य सदस्यहरूलाई दिशा सहित।
घरको प्रयोगका लागि दबाइहरु र मेडिकल सपिङ्ग वा उपकरणका लागि प्रिन्टिप्स।
Cons
परामर्श चिकित्सकहरु देखि निष्कर्ष र राय।
ल्याब रिपोर्टहरू
प्रयोगशाला परीक्षणबाट निष्कर्षहरूको रेकर्ड।
रेडियोशास्त्र रिपोर्ट
रेडोलोजी परीक्षणबाट निष्कर्षहरूको रेकर्ड।
नर्सिङ नोटहरू
नर्सहरूमा टिप्पणीहरू चिकित्सकबाट अलग कागजातहरू समावेश छन्:
- रोगी मूल्यांकन
- प्रक्रियाहरू
- हस्तक्षेप
- मूल्याङ्कन
औषधि सूची
खुट्टा, खुम्च्याउने विधि, र तालिका सहित प्रिस्क्रिप्ट र गैरप्रणालीकरण औषधि।
HIPAA गोपनीयता प्रसोधनको सूचना
यो सूचना, जस्तै HIPAA गोपनीयता नियमले , उनीहरूलाई उनीहरूको गोपनीयता अधिकारको बारेमा सूचित गर्ने अधिकार दिन्छन् किनभने उनीहरूको सुरक्षित स्वास्थ्य सूचना (PHI) सँग सम्बन्धित छन्।
हरेक मेडिकल अफिसमा संघीय कानुनले उनीहरूको बिरामीहरूको जिम्मेवारी छ कि उनीहरूको व्यक्तिगत स्वास्थ्यको जानकारी निजी र सुरक्षित राख्ने। बिना प्रमाणीकरण बिना मरीजको सुरक्षित स्वास्थ्य जानकारीको बारेमा प्रकटीकरणले HIPAA अन्तर्गत गोपनीयता नियम उल्लङ्घनको रूपमा मानिन्छ। धेरै गोपनीयता उल्लङ्घनहरू दुर्भावनापूर्ण आविष्कारको कारण होइन तर संगठनको भागमा अचानक वा लापरवाही हुन्छ।
- मेडिकल अफिस कर्मचारीले अनुपालन सुनिश्चित गर्न नीति र प्रक्रिया, आन्तरिक लेखा परीक्षा, आकस्मिक योजना र अन्य सुरक्षा व्यवस्थाको विकास सहित औपचारिक सुरक्षा व्यवस्थापन प्रक्रिया विकास गर्नुहोस्।
- पहुँच प्राधिकरणहरू, उपकरण नियन्त्रण, र आगन्तुकहरूलाई हस्तान्तरण गर्ने प्रमाणिकरणका लागि नीतिहरू विकास गर्नुहोस्।
- तपाईंको चिकित्सा कार्यालयले PHI लाई कसरी सुरक्षा गर्न मद्दत गर्दछ भन्ने निर्देशनहरू सहित कागजातहरू विकास र प्रदान गर्नुहोस् (उदाहरणका लागि, यो अनलाईन छोड्नुअघि कम्प्यूटरलाई लगइन बन्द)।
- पासवर्ड र पिन संख्याहरू सहित अद्वितीय प्रयोगकर्ता पहिचान स्थापना गर्नुहोस्।