तपाईंको मेडिकल दावी भुक्तानी गर्ने रोगी दर्ता जानकारी प्राप्त गर्नु पहिलो चरण हो। सही धैर्य पहिचान कब्जा गर्नमा असफलता, जनसांख्यिकी वा बीमा जानकारी अस्वीकार गर्न लाग्न सक्छ। अधिकतर बिलिङ दावीहरू किन अस्वीकार गरिएका कारण एक कारण हो जुन बीमा कवरेज प्रमाणित गर्न नसक्ने परिणाम हो। किनकि बीमा जानकारी कुनैपनि समयमा परिवर्तन गर्न सक्दछ, नियमित मरीजका लागि पनि, यो महत्त्वपूर्ण छ कि प्रदायकले सदस्यको योग्यता प्रत्येक र सेवाहरू उपलब्ध गराउने अनुमति दिन्छ।
एउटा पंजीकरण फारम टेम्प्लेट सिर्जना गर्नुहोस्
यस दर्ता फारम टेम्पलेट सूचीमा सूचीबद्ध गर्दछ जुन मेडिकल कार्यालयले दर्ता फारम सिर्जना गर्दा समावेश गर्न आवश्यक छ। जब तपाईं आफ्नो दर्ता फारम टेम्प्लेट तयार गर्नुहुन्छ, निम्न जानकारी प्रयोग गर्नुहोस् तपाईंको अनुकूलित दर्ता फारममा समावेश गर्नु पर्ने बारे तपाइँलाई समावेश गर्न वा सुझाव दिन।
पंजीकरण फारमको शीर्षमा तपाइँको अभ्यास पहिचान गर्नुहोस्
तपाईंको सुविधा र प्रदायकको बारेमा रोगी दर्ता फारमको जानकारीको साथमा समावेश, साथै मितिको समावेश गर्नुहोस्:
- तपाईंको अभ्यास नाम
- आजको मिति
- पीसीपीको नाम
दर्ता जानकारी को रोगी सूचना अनुभाग
पहिलो सेक्शनमा मरीरको व्यक्तिगत जानकारी समावेश गर्नुपर्छ।
- अन्तिम नाम, पहिलो नाम र मध्य प्रारम्भिक
- वैवाहिक स्थिति
- सामाजिक सुरक्षा नम्बर
- जन्म मिति
- सेक्स
- शारीरिक ठेगाना, मेलिंग ठेगाना, शहर, राज्य र जिप कोड
- गृह फोन नम्बर र सेल फोन नम्बर
- नियोक्ता, व्यवसाय, र नियोक्ता फोन नम्बर
रोगी जानकारी खण्डको लागि वैकल्पिक जानकारी
- इ - मेल ठेगाना
- रेफरल चिकित्सकको नाम, अफिस नाम वा अस्पताल
- अन्य परिवारका सदस्यहरू यो अभ्यासबाट देखिए
- उपनाम वा पूर्व नाम
दर्ता फारमको बीमा सूचना खण्ड
यस सेक्शनमा बीमा बीमा वा रोगीलाई उचित दावी फाइल गर्नका लागि बीमा जानकारी समावेश गर्नु पर्छ। याद गर्नुहोस् कि यस खण्डलाई सेवा प्रदान गरिएको प्रत्येक भ्रमण वा समयमा समीक्षा र अद्यावधिक हुनुपर्छ।
- जिम्मेवार पक्षको नाम
- जिम्मेवार पार्टी जन्म मिति
- जिम्मेवार पक्ष ठेगाना
- जिम्मेवार पार्टी फोन नम्बर
- जिम्मेवार पार्टी नियोक्ता, व्यवसाय, र नियोक्ता फोन नम्बर
- प्राथमिक बीमा नाम
- सदस्यको नाम
- सब्सक्राइबरको सामाजिक सुरक्षा नम्बर
- सब्सक्राइबरको जन्म मिति
- सब्सक्राइबरको नीति नम्बर
- सब्सक्राइबरको समूह नम्बर
- ग्राहक को रोगीको सम्बन्ध
- माध्यमिक बीमा नाम
- सदस्यको नाम
- सब्सक्राइबरको सामाजिक सुरक्षा नम्बर
- सब्सक्राइबरको जन्म मिति
- सब्सक्राइबरको नीति नम्बर
- सब्सक्राइबरको समूह नम्बर
- ग्राहक को रोगीको सम्बन्ध
दर्ता फारमको आपातकालीन खण्डको मामलामा
यो सेक्शनमा मित्र वा परिवारको सदस्यले मरीरको घरमा बाँच्न नसक्ने व्यक्तिलाई मर्मतसँग सम्पर्क गर्न सकिदैन घटनामा सम्पर्क गर्न सक्षम हुनु पर्दछ।
- मित्र वा पारिवारिक सदस्यको नाम
- रोगीको सम्बन्ध
- घरको फोन नम्बर
- मोबाइल वा काम फोन नम्बर
दर्ता फारमको उपचार खण्डको लागि सहमति
अन्तिम खण्डमा प्राधिकृत वा सहमतिको लागि रोगीको हस्ताक्षर प्राप्त गर्न, लाभको असाइनमेंट , र सूचना प्राधिकरणलाई रिहाई गर्न ।
मिति र निम्न बयानको साथ एक हस्ताक्षर लाइन समावेश गर्नुहोस्:
माथिको जानकारी मेरो ज्ञानको सबैभन्दा राम्रो हो।
- म व्यावहारिक र उचित मेडिकल हेरविचारको साथ आफैलाई (वा निर्भर) प्रदान गर्नका लागि चिकित्सक (तपाईंको अभ्यास नाम) प्राधिकृत गर्दछु।
- मैले आफ्नो स्वास्थ्य बीमा कम्पनीलाई प्रत्यक्ष रूपमा (तपाईंको अभ्यास नाम) तिर्नको लागि मेरो स्वास्थ्य बीमा कम्पनी वा तेस्रो पार्टी पेर्तालाई अधिकृत गर्दछु।
- मेरो बीमा दावी प्रक्रिया गर्न आवश्यक कुनै पनि जानकारी जारी गर्न मैले (तपाईंको अभ्यास नाम) लाई प्राधिकृत गर्दछु।
- मैले बुझ्छु कि अन्ततः बीमा भुक्तान गरेपछि बीमामा बाँकी रहेका कुनै पनि ब्यालेन्सको लागि आर्थिक रूपमा जिम्मेवार हुनाले बीमा बाँकी रहेको छ वा अस्वीकृत भए पनि कुल शुल्क।
तपाईंको दर्ता फाराम ढाँचा गर्दै
आँखा उम्रनु भएको व्यक्ति द्वारा पढ्नको लागि पर्याप्त फन्ट आकारको साथ फारम छाप्न निश्चित हुनुहोस्। लाइनहरू बीचको पर्याप्त स्थानलाई अनुमति दिनुहोस् ताकि तपाईका क्लाइन्टले स्पष्ट रूपमा लेख्न सक्ने हस्तलेखन प्रयोग गर्नका जवाफहरू स्पष्ट रूपमा लेख्न सक्दछ। यद्यपि यो दुई वा धेरै पृष्ठहरूको फारममा परिणाम हुन सक्छ, यसले यो प्रश्नहरू र उत्तरपुनयोग्य रूपमा सुनिश्चित गर्न मद्दत गर्नेछ।