टायर गरिएको नेटवर्क स्वास्थ्य बीमा योजना

इन्भेष्टमेन्टहरूले तहमा सञ्जाललाई लागत-बचत मापको रूपमा पेश गरेका छन्

हामीमध्ये प्रायजसो विचारमा प्रयोग गरिन्छ कि निजी स्वास्थ्य बीमा योजनासँग प्रदायक सञ्जालहरू छन्। बीमा वाहकहरू एक प्रदायक सञ्जाल सिर्जना गर्न विशेष चिकित्सकहरू र अस्पतालहरूसँग सम्झौताहरू वार्तालाप गर्छन्, र नीति-धारकहरूले सामान्यतया सञ्जाल प्रदायकहरूको हेरविचार गर्नुपर्दछ (मेडिकाइड र मेडिरेयर जस्ता सार्वजनिक योजनाहरू पनि सहभागी छन्; अधिकतर प्रदायकहरूले मेडिकलसँग भाग लिन्छन्, र जस्तो पनि धेरै मेडिकाइडलाई स्वीकार्छन्, धेरै डाक्टरहरू मेडिकाइड लिन सक्छन्)।

पीपीओ सामान्यतया जनावरहरूलाई सञ्जाल बाहिर प्रदायक देख्न अनुमति दिन्छन्, तर बाहिरको जेब अधिकतममा सञ्जाल हेरविचारको लागि सेट सीमा भन्दा उच्च हुन सक्छ। पीपीओ सामान्यतया नेटवर्क बाहिर प्राप्त हेरविचारको लागि बाहिरको जेब अधिकतम दोगुना हुन्छ, यद्यपी यो पीपीओहरूको लागि अधिक साधारण हुनसक्दछ जुन बाहिरको सञ्जाल हेरविचारको लागि असीमित आउटब्याक आउट-जेब म्याद थप हुन्छ (यानी, यदि तपाई सञ्जाल बाहिर जानुहुन्छ भने , तपाईं को लागत को आफ्नो भाग को लागि कितना भुगतान गर्नु पर्छ कुनै टोप हुन सक्छ)।

एचएमओ र ईपीओहरू सामान्यतया बिरामीहरूलाई ईन-नेटवर्क प्रदायकहरूको प्रयोग गर्न आवश्यक छ र सबै भन्दा बाहिरको सञ्जाल हेरविचार नगर्नु, जब सम्म यो आपातकालीन छैन।

टाढाएका नेटवर्कहरू

तेर्सो नेटवर्कहरूले 2015 को पतनमा राष्ट्रिय ध्यान दिएका थिए जब हेराइजन ब्लू क्रस ब्लू शील्डले नयाँ जर्सीमा ओमनिया प्लानहरू लुकाए। इलिनोइसमा, ल्याण्डलिन लिन्सन हेल्थ (एसीए-सिर्जना गरिएको सीओ-ओप) ले पनि फरक सञ्जाल प्रयोग गर्दछ, र तिनीहरू धेरै अन्य क्षेत्रमा व्यक्तिगत र समूह बजारमा उपलब्ध छन्।

मूलतः, तहमा सञ्जालहरूले स्वास्थ्य बीमा वाहकहरूलाई आफ्नो समग्र सञ्जाल अपेक्षाकृत ठूलो राख्न अनुमति दिन्छ, जबकि प्रभावकारी रूपमा धेरै सदस्यहरूलाई धेरै सानो सञ्जाल सीमित गर्ने - तर छनोट सदस्यको सदस्य हो।

एक फरक सञ्जाल संग, सदस्यहरूले जेब्रो भन्दा बाहिरको जेब खर्च गर्छन् जब उनी एक प्रदायकलाई शीर्ष नेटवर्क तहमा देख्छन्।

तिनीहरू निचो सञ्जाल क्षेत्रमा प्रदायकहरू हेर्न निःशुल्क छन्, तर यदि तिनीहरू गर्छन भने तिनीहरूले जेब्रोको मूल्यमा बढी तिर्नेछन्।

एसीएको जेब भन्दा बाहिरको खण्डमा सीमा अझै पनि लागू हुन्छ यदि रोगीले नेटवर्कमा उपलब्ध गराउने छनौट गर्दछ तर शीर्ष तहमा छैन। जब प्रदायक योजनाको सञ्जालमा छ भने, वर्षको दौरान आवश्यक स्वास्थ्य लाभको लागि मरीजको लागत एसीए (2016 को लागि, एक एकल व्यक्तिको लागि $ 6,850, र परिवारको लागि $ 13,700 भन्दा बढी सीमा हुनेछ); 2017 को लागि। , यो एक व्यक्ति को लागि $ 7,150 र एक परिवार को लागि $ 14,300 सम्म बढ्यो )।

र योजना सञ्जालको शीर्ष तह प्रदायकबाट प्राप्त सेवाहरूको लागि (जस्तै यहाँको न्यू जर्सीको होराइजोन ब्लू क्रस ब्लू शील्डबाट प्राप्त गरिएको उदाहरणको लागि एउटै इन्ट्री जेबको अधिकतम लागू गर्न सक्दछ - चाहे रोगीहरूले एक वा दुई भन्दा बढी दुई प्रदायकहरू प्रयोग गर्दछन्, वार्षिक आउट-अफ-जेब अधिकतम अझै पनि त्यहि हो)।

तर शीर्ष व्यक्तिहरूको प्रदायक छनौट गर्ने रोगहरूले प्रत्येक पटक हेरचाहको आउटब्याक लागतमा कम तिर्नेछ (उदाहरणका लागि, $ 15 को सट्टा डाक्टरलाई हेर्न $ 15 को प्रतिलिपि, वा चिकित्सक हेर्न को लागी एक कपी देख्नको लागि कटौतीयोग्य र सिक्किङ भुक्तानी गर्नुहोस्, वा $ 2,500 कटौतीको सट्टा कुनै कटौती योग्य छैन)। रोगहरू जसले वर्षको अन्त्यमा जेब-आउट-जेब अधिकतम भेट्न नसक्नेहरूको लागि, नेटवर्कको शीर्ष तहमा डाक्टर र अस्पतालों प्रयोग गर्न महत्त्वपूर्ण प्रोत्साहन हो।

टाढाएका सञ्जालहरू नयाँ छैनन्

टाढा भएका सञ्जालहरू नयाँ छैनन् - तिनीहरूले एसीएको भविष्यवाणी गरेका छन् र लामो समयसम्म रणनीतिहरू मध्ये एक हुनाले स्वास्थ्य योजनाहरू बढ्दो लागतको सामना गर्न प्रयोग गरेको छ। न्यू जर्सी मा क्षितिज बीबीएस्स को ओम्निया प्लान 2015 मा तुलनात्मक क्षैतिज योजनाहरु को तुलना मा लगभग 15% कम महंगी छ जो एक ऊंचा नेटवर्क को उपयोग नहीं गरे। आश्चर्यजनक कुरा छैन, तीव्र नेटवर्क योजनाहरूमा निचो प्रीमियम ग्राहक र नियोक्ताहरूमा आकर्षक हुन्छन्।

टाढा निर्धारण गर्ने

स्वास्थ्य बीमाकर्ताहरूले विभिन्न मेट्रिक्सहरू प्रयोग गर्न सक्छन् कुन निर्धारण गर्नका लागि कुन चिकित्सकहरू र अस्पतालोंको अन्तमा कुन तहको अन्त हुन्छ। सामान्यतया, गुणस्तर र लागत दक्षता मूल्याङ्कनहरू प्रयोग गरिन्छ, तथापि शीर्ष-तह प्रदायकहरूले स्वास्थ्य बीमाकर्ताबाट कम प्रतिफल दरहरू स्वीकार गर्न पनि सहमत छन्, यस तथ्यको लागि व्यापारमा तिनीहरूले प्रायः उच्च स्तरको प्रदायकको रूपमा उच्च मर्मत मात्रामा पाउनेछन्।

तर त्यहाँ विवादास्पद हुन सक्छ जब यो अस्पष्ट छ कि कुन मेट्रिक्स वाहकहरूले निर्धारण गर्न प्रयोग गर्दछ जुन चिकित्सकहरू र अस्पतालहरू प्रतिष्ठित शीर्ष श्रेणीमा समाप्त हुनेछन्। न्यू जर्सीमा, सांसदहरूसँग भेटिएका छन्, र कसरी प्रदायकहरूलाई एक दर्जनमा नियुक्त गरिएका छन् भने तीव्र सञ्जालहरू र पारदर्शितालाई सम्बोधन गर्न थुप्रै विधिहरू पेश गरिएको छ। हाईजोन बीबीएसबीको ओम्निया सञ्जाल डिजाइन अन्तर्गत दुई दुई (यानी गैर-अनुचित स्तरीय) मा राज्यको अस्पतालको आधाले समाप्त भयो, र तिनीहरू यसको बारे माफी मानेका छन्।

सांसद र उपभोक्ता समर्थकहरू पनि चिन्तित छन् कि गैर-रुचाइएका टायरहरूमा अस्पतालहरू घाटा कम मात्राको कारणले गर्दा हानिकारक हुनसक्छन् (किनभने मस्तिष्कले एक अस्पतालमा रोजगारीको जेब खर्चको फाइदा उठाउन सक्नेछन्) , र त्यसो हुन सक्छ, ती बारीमा, उपभोक्ताहरूलाई चोट पुर्याउँछ जुन 2 तहका अस्पतालहरू नजिक बस्छन् - विशेष गरी जब प्रश्नमा अस्पतालहरू "सुरक्षा नेट" अस्पतालहरू छन् जुन सामान्यतया कम आय र अपरिचित रोगहरूको एक महत्त्वपूर्ण मात्रा देख्छन्।