इलेक्ट्रोनिक स्वास्थ्य रिकार्ड (ईएचएआर) दस्तावेज, भण्डारण, प्रयोग र मरीजको रेकर्ड साझेदारीको माध्यम बाट मर्मत हेरचाह को प्रभावकारी रूपमा व्यवस्थित गर्नको लागी स्वास्थ्य सेवा प्रदायक सक्षम गर्दछ। इलेक्ट्रनिक स्वास्थ्य रेकर्ड को उदय अघि, चिकित्सकहरूले SOAP ढाँचालाई कागजातको सही तरिकाको रूपमा प्रयोग गर्थे।
1 -
इलेक्ट्रोनिक स्वास्थ्य रेकर्डएक मेडिकल रेकर्ड एक मरीजको मेडिकल इतिहास र हेरविचारको एक व्यवस्थित दस्तावेज हो। यसले सामान्यतया रोगीको सुरक्षित स्वास्थ्य सूचना (PHI) समावेश गर्दछ जुन पहिचान जानकारी, स्वास्थ्य इतिहास, मेडिकल परीक्षा निष्कर्ष र बिलिङ जानकारी समावेश गर्दछ। एक सामान्य रिकार्ड रेकर्डमा समावेश छ:
- रोगी जनसांख्यिकी
- वित्तीय जानकारी
- सहमति र प्राधिकरण रूपहरू
- उपचारको इतिहास
- प्रगति नोटहरू
- चिकित्सकको आदेश र नुस्खाहरू
- Cons
- ल्याब रिपोर्टहरू
- रेडियोलजी रिपोर्टहरू
- नर्सिङ नोटहरू
- औषधि सूची
- HIPAA गोपनीयता प्रसोधनको सूचना
SOAP ढाँचा प्रयोग गर्ने मेडिकल रेकर्डको भाग प्रगति नोट सेक्सन हो। SOAP को विषयगत, उद्देश्य, मूल्याङ्कन, योजनाका लागि खडा छ। SOAP ढाँचा अझै पनि इलेक्ट्रोनिक स्वास्थ्य रिकार्डसँग प्रयोग गर्न सकिन्छ जुन यसलाई पारंपरिक मेडिकल रेकर्डसँग प्रयोग गरिन्छ।
2 -
एस सामर्थ्यको लागि होएस सामर्थ्यको लागि हो
विषयक नोटहरू रोगीको विचारहरू र भावनाहरूलाई कसरी हेर्छ कि उनीहरूले उनीहरूको स्वास्थ्य वा उपचार योजनाको बारेमा कसरी हेर्छन्। यस जानकारीलाई रोगीको प्रतिक्रियाहरूमा आधारित उपचारको योजना वा हालको बिरामीहरूको सन्दर्भमा दस्तावेज हुनुपर्छ।
सामरिक जानकारी समावेश छ:
- विगत चिकित्सा इतिहास
- वर्तमान रोगको इतिहास
- लक्षणहरूको समीक्षा
- सामाजिक इतिहास
- पारिवारिक इतिहास
3 -
हे उद्देश्यको लागि होहे उद्देश्यको लागि हो
उद्देश्य नोटहरू धैर्यको महत्त्वपूर्ण लक्षणहरू, शारीरिक परीक्षाका सबै घटकहरू, र प्रयोगशालाहरूको प्रयोग, एक्स-किरणहरू, र अन्य परीक्षणहरूमा बिरामीको भ्रमणको क्रममा प्रदर्शन गरियो।
उद्देश्य जानकारीमा समावेश छ:
- तापमान, रक्तचाप, पल्स, र श्वसन
- सामान्य उपस्थिति
- आन्तरिक अङ्गहरू, अतिक्रमणहरू, र मुस्कुल्कोसकेलेटल अवस्थाहरू
- न्युरोलिक र मनोचिकित्सा अवस्था
- विशेषतामा आधारित अन्य जानकारी
4 -
ए आकलनको लागि होए आकलनको लागि हो
मूल्याङ्कन नोटहरू व्यक्तिपरक र उद्देश्यपूर्ण जानकारी एकसाथ समेट्दछन् जसले रोगीको स्वास्थ्य स्थिति, जीवनशैली, वा निदानमा परिणाम गर्दछ। मूल्याङ्कनले चिकित्सकको प्रगतिको अवलोकनको अवलोकन गर्दछ जुन क्लिनिकको परिप्रेक्ष्यको अन्तिम भ्रमण पछि।
आकलन जानकारी समावेश छ:
- मुख्य लक्षण र निदान
- रोगीको प्रगति
- भिन्न निदान
- रोगी र शर्त को आधारभूत विवरण प्रस्तुत गरियो
5 -
P योजना को लागी होP योजना को लागी हो
योजना नोटहरू निर्धारण नोटहरूको परिणामको रूपमा कार्यको कोर्समा पर्दछ। योजना नोटहरूमा पनि चिकित्सकले रोगीको उपचार गर्न वा तिनीहरूको चिन्तालाई सम्बोधन गर्नको लागि मरीज गर्ने योजना वा निर्देशन गर्दछ। यसले रोगीलाई प्रदान गरेको विभिन्न प्रकारका लागि चिकित्सकको अर्डरको कागजात समावेश गर्दछ।
योजना जानकारी समावेश छ:
- ल्याब परीक्षण
- रेडियोशास्त्र सेवाहरु
- प्रक्रियाहरू
- सन्दर्भ जानकारी
- प्रिन्ट्स वा ओटीसी औषधिहरू
- रोगी शिक्षा
- अन्य परीक्षण
6 -
SOAP को प्रयोग गर्न को लागि चिकित्सा त्रुटियों को रोकथामत्यहाँ थुप्रै कारणहरू छन् कि चिकित्सा त्रुटिहरू मेडिकल अफिसमा हुन्छन्। अधिकांश प्रथाहरूसँग प्रणाली हुन वा त्रुटिहरू रोक्नका लागि प्रणाली हुनु पर्छ तर खराब सञ्चार संख्या 1 कारण हो जुन एक प्रणालीमा छ जब मेडिकल त्रुटिहरू देखा पर्दछ। मेडिकल अफिस कर्मचारी, नर्स, र चिकित्सकहरूलाई दस्तावेजको महत्त्व बुझ्न आवश्यक छ जुन रोगी घटनाहरू संवाद गर्ने सबैभन्दा राम्रो तरिका हो।
दस्तावेजले मात्र लक्षण, निदान, हेरविचार, उपचार र औषधि समावेश गर्दछ तर स्वास्थ्य र सुरक्षाको जानकारीमा समस्या र जोखिम पनि मेडिकल त्रुटिहरू रोक्न प्रभावकारी हुन सक्छ। पूर्व गल्ती कागजातहरू र मरीजको चिन्ता पनि राम्ररी याद गर्नुहोस्। सबै त्रुटिहरू निस्क्रिय छैनन् तर जब जानकारी सही रूपमा दस्तावेज गरिएको छ, स्वास्थ्य हेरविचारका पेशेवरहरूले गलत गल्ती गर्नुभन्दा गल्तीहरू पहिचान गर्न र सही गर्न सक्षम छन्।
अपूर्ण वा गलत रोगी रेकर्ड र सञ्चार बिच्छेदनले चिकित्सा कार्यालय र यसको बिरामीहरूको लागि गम्भीर परिणाम हुन सक्छ। जानकारीको एक महत्त्वपूर्ण टुक्रालाई संचारित हुन सक्छ। यद्यपि केहि दुर्घटनाहरू अपरिहार्य नहुने, प्रभावकारी संचारले रोगीहरू र चिकित्सा कार्यालयको समग्र सफलताको लागि राम्रो परिणामहरूमा परिणाम हुन सक्छ।