के तपाईंको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीले तपाईंलाई एक मासिक प्रबन्धक नियुक्त गरेको छ? के तपाईं एक अस्पताल वा गृह स्वास्थ्य कम्पनीमा एक मामला प्रबन्धक द्वारा देख्नुहुन्छ? के तपाईं एक नर्स हो कि केस प्रबन्धक हुन चाहानुहुन्छ? निश्चित छैन कि वास्तवमा एक केस प्रबन्धकले, तपाइँलाई किन आवश्यक पर्दछ, वा केस प्रबन्धक भएमा के गरिरहनु हुन्छ? तपाईलाई थाहा छ तपाईलाई थाहा छ।
प्रकरण व्यवस्थापन विभिन्न क्षेत्रहरूमा फरक कुरा हुन सक्छ
पहिलो, तपाइँलाई थाहा छ कि केस प्रबन्धकले सेटिङमा निर्भर गर्दछ कि उसले कुन वा काम गर्दछ।
उदाहरणका लागि, एक गृह म्यानुअल हेरविचार कम्पनीको लागी काम गर्ने प्रबन्धकले एक सेन्टर प्रबन्धक भन्दा स्वास्थ्य बीमा कम्पनी, कर्मचारीहरूको मुआवजा बीमा कम्पनी वा अस्पतालमा धेरै फरक सेवाहरू प्रदान गर्नेछ।
तथापि, त्यहाँ सबै मामला व्यवस्थापन भूमिकाहरू बीच केही चीजहरू छन्। अर्थात्, केस प्रबन्धकहरूले रोगीको आवश्यकता र उपलब्ध स्रोतहरूको मूल्यांकन गर्छन्। क्यान्सर प्रबन्धकहरूले रोगीको आवश्यकताहरू उपलब्ध गराउन उपलब्ध स्रोतहरूसँग सर्वोत्तम, सबैभन्दा कुशल, आर्थिक रूपमा व्यावहारिक तरिका खोज्न प्रयास गर्दछ।
र विशेष गरी पुरानो, गम्भीर चिकित्सा अवस्थाको लागि, केस व्यवस्थापनले राम्रो रोगी परिणाम, चिकित्सा सल्लाहसँग राम्रो अनुपालन, र राम्रो धैर्य स्व-व्यवस्थापनमा परिणाम हुन सक्छ - यद्यपि व्यवस्थापनमा हुनसक्ने प्रभावहरूको सीमा हो। यहाँ केहि उदाहरणहरू छन् कि केस प्रबन्धकले विभिन्न सेटिङहरूमा के गर्दछ।
अस्पताल प्रकरण प्रबन्धक
एक अस्पताल केस प्रबन्धक सामान्यतया एक नर्स हो जसले दुवै प्रयोग समीक्षा र निर्वहन योजना बनाउँछ ।
उपयोगिता समीक्षामा यो सुनिश्चित गर्न समावेश छ कि एक मरीजले हेरचाह गर्नु हो कि चिकित्सकीय आवश्यक छ र यसलाई सही सेटिङमा प्राप्त गर्दछ। निर्वहन योजना भनेको अस्पताल पछि लागेका चिकित्सकीय आवश्यकताहरु को लागी भविष्य र उनीहरु को आवश्यकताहरु लाई पूरा गर्न को लागी योजना को अनुमान को अनुमान हो। अस्पताल केस प्रबन्धकहरू स्वामीहरू समय र प्रदायकहरूमा जटिल हेरविचार आवश्यकताहरू व्यवस्थित गर्दै छन्।
उदाहरणको लागि, यो अस्पताल केस प्रबन्धक छ कि एक रोगीको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीले के रोगीको अस्पतालकरणमा के गरिरहेको कुरा बुझ्छ भनेर सुनिश्चित गर्दछ। उनले पक्का सुनिश्चित गर्दछ कि बीमाकर्ता सबै जानकारी छ जसलाई अस्पताल को लागि भुक्तानी को मंजूरी को आवश्यकता हो र बीमा को अस्वीकृति को रोकन को लागी काम गर्दछ। उनी हरेक दिन वा हरेक दिन स्वास्थ्य बीमाकर्ताको केस प्रबन्धकसँग कुराकानी गर्छन्।
त्यो एक हो जसले रोगीको लागि अस्पतालबाट छुट्याउन घरघर भ्रमणको लागि भ्रमण गर्दछ, वा एक ब्यापारिक पुनर्वास सुविधाबाट गहन स्ट्रोक पुनर्वास प्राप्त गर्न। त्यो एक छ जसले रोगीलाई मद्दत पुर्याउन होम स्वास्थ्य कम्पनी वा इन्स्पेन्टेंट रिभब सुविधा दिन्छ जुन उनीहरूको बीमाकर्तासँग इन-नेटवर्क हो र उहाँलाई रोगीको रुपमा स्वीकार गर्नेछ।
थप रूपमा, एक अस्पताल केस प्रबन्धकले एक स्वास्थ्य बीमाकर्ता, प्रदायक, र रोगीबीच कवरेज लाभहरू वार्ता गर्न सक्छ। यहाँ एउटा उदाहरण हो: सायद रोगीले पुरानो हड्डी संक्रमणको साथमा रोगीलाई अस्पताल बाट घर जाने र अर्को तीन हप्ताको लागि चतुर्थ एंटीबायोटिक्स प्राप्त गर्न पर्याप्त स्वस्थ हुन्छ। तथापि, मरीजको स्वास्थ्य बीमा नीति IV चिसो वा उपकरण जस्तै IV टाइकिङ र पम्पहरूलाई कवर गर्दैन जसले रोगीलाई घरमा औषधि प्राप्त गर्न आवश्यक छ।
गृह चतुर्थ फार्मेसीले रोगीलाई औषधि र उपकरणको लागि आफ्नो जेब बाहिर $ 5,000 तिर्न चाहन्छ।
मामला प्रबन्धकले घर चतुर्थ फार्मेसी, होम हेल्थ हेरविचार नर्सिङ कम्पनी, स्वास्थ्य बीमाकर्ता, र रोगीसँग कुराकानी गर्न सक्दछ। सायद त्यो रोगीले औषधि र उपकरणको मूल्यको लागी बढी किफायती $ 1,000 तिर्न तिर्न सहमत हुन्छ त्यसैले उसले अस्पतालमा अर्को तीन हप्ताको लागि रहिरहने छैन।
उनले $ IV द्वारा औषधि र उपकरण को लागत कम गर्न होम चतुर्थ फार्मेसी पनि पाउँछ। त्यो घर स्वास्थ्य हेरविचार नर्सिंग कम्पनी ले 500 डलर को लागत मा IV इन्फ्यूजन पंप को लागि ट्याब लेने को लागि सहमत हो।
उनले स्वास्थ्य बीमा कम्पनीलाई बाँकी रहेका $ 2,500 फार्मेसी भुक्तानी गर्न सहमत भए तापनि यसको कारण छैन किनभने यो रोगीको नीतिमा एक फरक लाभ छैन।
बीमाकर्ताले $ 2,500 को भुक्तान गर्न इच्छुक छ त्यसैले यो अस्पतालमा वेतनप्राप्त सेवाका लागि भुक्तानी जारी राख्न आवश्यक छैन। गृह स्वास्थ्य कम्पनी पम्पको लागि $ 500 तिर्न इच्छुक छ किनकि यदि यो छैन भने, मरीज घर आउँदैन र सबै स्वास्थ्य सेवा नर्सिङ सेवाको आवश्यकता पर्दैन। फार्मेसीले $ 1,000 सम्म औषधी र उपकरणको मूल्य घटाउन इच्छुक छ किनभने सानो मुनाफा कुनै पैसा बनाउने भन्दा राम्रो छ भन्दा राम्रो छ भने रोगी निर्मूल छैन।
होम हेल्थकेयर प्रकरण प्रबन्धक
एक गृह स्वास्थ्य हेरविचार मामला प्रबन्धकले अस्पताल केस प्रबन्धकबाट फरक छ कि त्यो प्रायः ह्यान्ड-इन रोगी हेरचाह प्रदान गर्दछ। यसको अतिरिक्त, उनी स्वास्थ्य हेरविचार टोली र हेरविचारका अन्य सदस्यहरूको सेवालाई समन्वय गर्दछ, स्वास्थ्य बीमा कम्पनीसँग कुराकानी गर्दछ, मरीजको चिकित्सकसँग कुराकानी गर्छ, र अन्य नर्सहरू वा गृह स्वास्थ्य सहयोगीहरूलाई हेरचाह गर्दछ जसले रोगीको हेरचाह पनि प्रदान गर्दछ।
रोगी र परिवारबाट आगतको साथ, घर स्वास्थ्य हेरविचारको म्यान प्रबन्धकले हेरचाहको मरीजको योजना विकास गर्दछ र यो रोगीको चिकित्सकलाई अन्तिम अनुमोदनको लागि प्रस्तुत गर्दछ। उनले यस योजनाको कार्यान्वयनलाई मरीज, आवश्यक सेवा प्रदायकको साथ समन्वय गर्दछ र आवश्यक भएमा योजना ट्वीक्स गर्दछ।
स्वास्थ्य बीमा कम्पनी केस प्रबन्धक
स्वास्थ्य बीमा कम्पनीको मामला प्रबन्धकले अस्पताल केस प्रबन्धक, गृह स्वास्थ्य हेरविचार कम्पनी, चिकित्सकका कार्यालयहरू, सामाजिक कर्मचारीहरू र अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरूबाट जानकारी पाउँदछ। बीमाकर्ता र स्थानमा निर्भर गर्दछ, उसले अस्पतालमा पनि रोगीलाई भेट्न सक्छ।
उनको लक्ष्य यो सुनिश्चित गर्न को लागी छ कि मरीज चिकित्सक को आवश्यक हेरविचार, गुणवत्ता को हेरविचार, र कि हेरविचार को रूप मा कुशलतापूर्वक र आर्थिक रूप देखि संभव को रूप मा वितरित गरदैछ। उनीहरूले मरीजको भविष्य स्वास्थ्य हेरविचार आवश्यकताको आशा गर्दछन् र ती कुशलतापूर्वक सकेसम्म ती आवश्यकताहरु लाई पूरा गर्नको लागि स्थान तन्त्रमा राख्न प्रयास गर्दछ।
केही स्वास्थ्य बीमा कम्पनीहरूमा, उनीहरूले कामको दायरालाई विशिष्ट पुरानो बीमारी प्रक्रियासँग रोगीहरूलाई सीमित गर्न सक्छन्। उदाहरणका लागि, यदि त्यो केवल राथीमैइट गठिया रोगीहरूसँग काम गर्दछ भने, उनी आर रोगीहरूको हेरचाहको समन्वयमा एक विशेषज्ञ हुनुहुन्छ र उनीहरूको हेरचाह आवश्यकताहरु लाई सम्भावित र कुशलतापूर्वक ती आवश्यकताहरु लाई पूरा गर्ने तरिकाहरु मा राख्न सक्दछ। उनी रातो टेप मार्फत काट्न सक्थे र स्वास्थ्य बीमा नीतिको आवरण लाभहरूभन्दा बढि पुग्न सक्ने क्षमता हुन सक्छ र वस्तुहरू वा सेवाहरू स्वीकृत गर्न सक्दछ जुन वास्तवमा स्वास्थ्य बीमा नीतिले ढाक्न सक्दैन तर यसले बढी कुशलतापूर्वक बचत र अनुमति दिन्छ। लामो समयसम्म पैसा। त्यो तल्लो रेखा र दीर्घकालीन लक्ष्यमा आँखा राख्दा उनी रोगीको आवश्यकताहरू पूरा गर्न काम गर्छन्।
कसले केस व्यवस्थापन गर्दछ?
प्रकरण व्यवस्थापन सामान्यतया नर्सहरू द्वारा गरिन्छ, तर सधैँ। सेटिङमा निर्भर गर्दछ, अर्को प्रकारको पेशेवरले केस व्यवस्थापन सेवा प्रदान गर्न सक्छ। उदाहरणका लागि, एक पदार्थ दुर्व्यवहार पुनर्ववास सुविधामा मासिक व्यवस्थापन सेवा प्रदान गर्ने व्यक्ति मादा दुरुपयोग सम्बन्धी परामर्शमा पृष्ठभूमि हुन सक्छ। मेसिन मेनेजमेन्टले मेडिकल सोसायटीका कामहरू गर्न असामान्य छैन।
केस प्रबन्धक प्रमाणीकरणको बारेमा थप जानकारीको लागि, केस प्रबन्धक प्रमाणन आयोगको लागि हेर्नुहोस्।
> स्रोतहरु:
> अमेरिकी नर्स क्रेडिन्टिएलिङ सेन्टर (अमेरिकन नर्स एसोसिएसन को सहायक), नर्सिङ प्रकरण व्यवस्थापन।
> अमेरिकाको स्वास्थ्य र मानव सेवा विभाग, स्वास्थ्य सेवाका लागि एजेन्सी र गुणस्तरका एजेन्सी, पुरानो बीमारीको लागि मामला व्यवस्थापनको फाइदा सीमित, फेब्रुअरी 2013।