एक स्वास्थ्य बीमा इन्कार हुन्छ जब तपाईंको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीले केहिको लागि तिर्न अस्वीकार गर्दछ।
दावी अस्वीकारको रूपमा पनि जान्दछ, तपाईंको बीमाकर्ताले तपाइँले गरेको काम गरेपछि उपचार, परीक्षण, वा प्रक्रियाको लागि भुक्तान गर्न अस्वीकार गर्न वा जब तपाइँ स्वास्थ्य सेवा सेवा प्राप्त गर्नु अघि पूर्व-प्राधिकरण खोज्दै हुनुहुन्छ।
किन स्वास्थ्य बीमाकर्ताहरु मुद्दा डेनियल
त्यहाँ शाब्दिक स्वास्थ्य कारणले स्वास्थ्य सेवाको लागि भुक्तानी अस्वीकार गर्न सजिलो कारणहरू छन्।
केही कारणहरू सरल र अपेक्षाकृत सजिलो लाग्न सजिलो छन्, केही ठेगाना लगाउन गाह्रो हुन्छन्।
स्वास्थ्य बीमा अस्वीकारको लागि सामान्य कारणहरू समावेश छन्:
- कागज कार्य मिक्स अप। उदाहरणका लागि, तपाईंको डाक्टरको कार्यालयले जन क्यू सार्वजनिकको लागि दाबी पेश गर्यो, तर तपाईंको इन्प्राइमरले तपाइँलाई जन हे. सार्वजनिकको रूपमा सूचीबद्ध गरेको छ।
- बीमाकर्ता मानिन्छ कि अनुरोध गरिएको सेवा मेडिकल आवश्यक छैन। यसको लागि दुई सम्भावित कारणहरू छन्:
- तपाईंलाई वास्तवमा अनुरोध गरिएको सेवा आवश्यक छैन।
- तपाईंलाई सेवा चाहिन्छ, तर तपाईले आफ्नो स्वास्थ्य बीमाकर्तालाई विश्वस्त हुनुहुन्न। सायद तपाईंले किन अनुरोध गरिएको सेवाको आवश्यकता छ भन्ने बारे थप जानकारी दिन आवश्यक छ।
- बीमाकर्ताले तपाईंलाई फरक प्रयास गर्न चाहन्छ, सामान्यतया कम महंगा, विकल्प पहिले। यस अवस्थामा, धेरै पटक अनुरोध गरिएको सेवा अनुमोदित गरिनेछ यदि तपाईं कम महंगा विकल्प प्रयास गर्नुहोस् र यो काम गर्दैन।
- अनुरोध गरिएको सेवा एक आवरण लाभ होइन। यो कस्मेटिक सर्जरी वा एफडीए द्वारा अनुमोदित उपचारहरू जस्तै चीजहरूको लागि सामान्य हो।
- तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले सेवा अनुमोदन गर्ने छैन भने यो विशेष हेल्थकेयर प्रदायक द्वारा प्रदान गरिएको छ तर यदि तपाइँ एक फरक प्रदायक प्रयोग गर्नुहुन्छ भने सेवा स्वीकार गर्नेछ। यस अवस्थामा, यदि तपाइँ एक फरक स्वास्थ्य सेवा प्रदायक छनौट गर्नुहुन्छ भने सेवा स्वीकृत हुन सक्छ। वैकल्पिक रूपमा, तपाई बीमा कम्पनीलाई समझाउन प्रयास गर्न सक्नुहुनेछ जुन तपाइँको रोजगारी प्रदायकले मात्र यो सेवा प्रदान गर्न सक्षम प्रदायक हो।
- दावी वा पूर्व-प्राधिकरण अनुरोधको साथ उपलब्ध अपर्याप्त जानकारी। उदाहरणको लागि, तपाईंले आफ्नो खुट्टाको एमआरआई अनुरोध गर्नुभएको छ, तर तपाईंको डाक्टरको कार्यालयले कुनैपनि जानकारीलाई तपाईंको पाटोको साथ के गलत भयो भन्ने बारेमा पठाउनुभएन।
- तपाईंले नियमहरू पालन गर्नुभएन। तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले तपाइँलाई विशेष गैर-आकस्मिक परीक्षणका लागि पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त गर्न आवश्यक छ भन्न दिनुहोस्। तपाईंको परीक्षणकर्ता बिना पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त नगरी परीक्षा छ। तपाईंको बीमाकर्तासँग त्यो परीक्षणको लागि भुक्तानी अस्वीकार गर्ने अधिकार छ, भले पनि तपाईलाई आवश्यक छ किनभने तपाईले स्वास्थ्य योजनाको नियमहरू पालन गर्नुभएन।
अस्वीकारको बारेमा के गर्ने
तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले सेवाको लागि दावीलाई अस्वीकार गर्दछ कि तपाइँले पहिले नै प्राप्त गर्नुभएको छ वा यसलाई पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध अस्वीकार गर्दछ, एक इन्कार गर्दा निराशाजनक छ। यदि तपाईंले पूर्व-प्राधिकरण अस्वीकार गर्नुभयो भने, तपाईं सोच्न सक्नुहुनेछ कि तपाइँ उपचार, परीक्षण, वा प्रक्रिया प्राप्त गर्न निषेध गरिएको छ। फेरि सोच्नुहोस्।
एक इन्कारले तपाईंलाई मतलब छैन कि तपाइँलाई विशेष हेल्थकेयर सेवाको अनुमति छैन। बरु, यसको मतलब भनेको तपाईंको बीमाकर्ता यसको लागि तिर्नेछैन। यदि तपाईं आफैले यसको लागि भुक्तान गर्न चाहानुहुन्छ भने, बाहिरको जेब, तपाइँ शायद सायद ढिलाइ बिना स्वास्थ्य सेवा सेवा गर्न सक्षम हुनुहुनेछ।
यदि तपाईं जेब-आउट-आउट गर्न खर्च गर्न सक्नुहुन्न भने, वा यदि तपाईं चाहानुहुन्छ भने, तपाईं यसलाई फिर्ता लिन सक्नुहुनेछ कि हेर्न अस्वीकारको कारण हेर्न चाहन सक्नुहुन्छ।
यो प्रक्रियालाई इन्कार गर्न अपील भनिन्छ।
सबै स्वास्थ्य योजनाहरूमा अपवाद अस्वीकार गर्नको लागि एक प्रक्रिया छ। यो प्रक्रिया तपाईंको सूचना वा पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध अस्वीकृत भएको बेला तपाईंलाई सूचित हुँदा जानकारीमा उल्लिखित गरिनेछ। तपाईंको स्वास्थ्य योजनाको अपीललाई ध्यानपूर्वक प्रक्रिया पालन गर्नुहोस्। तपाईंले लिनुभएको प्रत्येक चरणको राम्रो रेकर्ड राख्नुहोस्, जब तपाइँले लिनुभयो, र यदि तपाइँले फोनमा चीज गरिरहनुभएको छ भने बोल्नुभयो।
यदि तपाईं आफ्नो स्वास्थ्य योजना भित्र भित्र काम गरेर मुद्दालाई हल गर्न सक्षम हुनुहुन्न भने, तपाईं अस्वीकारको बाह्य समीक्षा अनुरोध गर्न सक्नुहुन्छ। यसको मतलब एक सरकारी एजेन्सी वा अन्य तटस्थ तेस्रो पक्षले तपाईंको दावी रद्दी समीक्षा गर्नेछ।