एक रेफरल एक विशेष प्रकार को पूर्व अनुमोदन हो कि व्यक्तिगत स्वास्थ्य योजना को सदस्यहरु - मुख्य रूप देखि एचएमओ को साथ --सस एक नै नेटवर्क मा एक विशेषज्ञ या एक अन्य चिकित्सक देख्नु भन्दा पहिले आफ्नो चुने प्राथमिक हेरविचार चिकित्सक देखि प्राप्त।
केहि योजनाहरु लाई सन्दर्भ को आवश्यकता हो कि चिकित्सक देखि सीधा लेखन को लागी, अरूले तपाईंको प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक बाट फोन कल स्वीकार गर्नेछन्।
विशेषज्ञलाई हेर्नको लागि सबै कुरा भनेको निश्चित हुनुपर्दछ, तपाइँ सक्रिय हुनु पर्दछ, र निश्चित गर्नुहोस् कि तपाईंको बीमाकर्ताले तपाइँको विशेषज्ञसँग नियुक्ति गर्नु अघि रेफरल प्राप्त गरेको छ। त्यो तपाइँलाई थाहा हुनेछ कि विशेषज्ञको तपाईंको भ्रमण तपाईंको स्वास्थ्य हेरविचार योजना अन्तर्गत राखिएको छ।
रेफरल र एचएमओ
स्वास्थ्य मर्मत संस्थाहरू, वा HMO को एक व्यक्तिलाई प्राथमिक हेरविचार चिकित्सक चयन गर्न आवश्यक छ। प्राथमिक हेरविचार चिकित्सक पछि व्यक्तिगत व्यक्तिको स्वास्थ्य हेरविचार अगाडि बढ्ने सबै प्रबन्ध गर्ने जिम्मेवारी हो। प्राथमिक हेरविचार चिकित्सकलाई उपचारका लागि, विशेषज्ञहरूको भ्रमण, दबाइ र थप रूपमा सिफारिसहरू गर्नको लागि जिम्मेवार हुन्छ। प्राथमिक हेरचाह चिकित्सकले पनि नेटवर्क भित्र कुनै पनि आवश्यक सेवा वा विशेषज्ञ भ्रमणहरूको लागि सन्दर्भ प्रदान गर्दछ। यी रेफरलहरू तपाईंलाई स्वास्थ्य योजनाको सञ्जाल भित्र अर्को चिकित्सक वा एक विशेषज्ञलाई हेर्न अनुमति दिन्छ।
यदि तपाइँसँग तपाइँको प्राथमिक हेरचाह चिकित्सकबाट रेफरल छैन भने, वा तपाइँ आफ्नो स्वास्थ्य योजनाको सञ्जाल बाहिरको फरक डाक्टरमा जाने निर्णय गर्नुहुन्छ, तपाइँले प्राय: सबै हेरचाहको लागि यो वा सबै खरिद भुक्तानी गर्नुपर्नेछ, किनभने यो एचएमओ द्वारा कवर। एक HMO सामान्यतया सञ्जाल भित्र भ्रमण मात्र गर्दछ।
एचएमओ पछिल्लो केहि वर्ष मा व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बजार मा अधिक सामान्य भएको छ किनकि बीमाकर्ताहरु लागत नियंत्रण को लागी काम गर्छन। केहि राज्यों मा स्वास्थ्य बीमा आदान प्रदान को अब कुनै पीपीओ विकल्प उपलब्ध नहीं छ।
रेफररल र पीपीओ
PPO मा रेफररल आवश्यक छैन। एक पसंदीदा प्रदायक संगठन एक स्वास्थ्य योजना हो जुन "पसंदीदा" प्रदायकहरुको एक व्यापक नेटवर्क संग अनुबंध छ। तपाईं सञ्जाल बाहिर आफ्नो हेरचाह वा सेवा छनौट गर्न सक्नुहुन्छ। एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठनको विपरीत, पीपीओमा तपाइँ प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक चयन गर्न आवश्यक छैन र तपाईंलाई सञ्जालमा अन्य प्रदायकहरू हेर्नका लागि रेफरलहरू आवश्यक पर्दैन।
यस लचीलापनको कारण, पीपीओ प्लानहरू एचएमओ प्लानहरू भन्दा अन्यथा तुलनात्मक तुलनामा बढी महँगो हुन्छन्। अनि उनीहरूले स्वास्थ्य परिस्थितिको साथ एनआरएललाई पनि आकर्षित गर्छन्, किनकि ती व्यक्तिहरू हुन् जसले उच्च प्रिमियम तिर्न इच्छुक हुन्छन् जसले स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरूको व्यापक दायरामा पहुँच गर्न इच्छुक हुन्छन् जुन कुनै सन्दर्भ बिना देखा पर्न सक्छ। यो कारणको कारण हो कि व्यक्तिगत बजार बीमा कम्पनी हालैका वर्षहरूमा पीपीओबाट टाढा छ।
भुक्तानी
निर्दिष्ट नेटवर्क भित्र सेवाहरूको लागि बीमा भुक्तानी HMOs र PPOs बीच फरक हुन्छ।
सञ्जाल:
एचएमओ र पीपीओ: तपाईंसँग HMO वा PPO छ भने, चाहे सञ्जाल सेवाहरूको लागि तपाईं copayments र कटौती योग्य लागि जिम्मेवार हुनेछ, र यदि तपाईंको योजना यसको प्रयोग गर्दछ भने सिक्किङ हुन्छ।
नेटवर्क को बाहिर:
HMO: एक HMO मा, तपाई सामान्यतया कुनैपनि अनलाईन सेवाहरूको लागि आवरण गरिएको छैन।
पीपीओ: एक पीपीओमा, सामान्यतया सञ्जाल बाहिरको ख्यालको लागि कवरेज हो, तर यो प्रदायकले तपाइँको बीमाकर्ताले आवरण नगरेको बिलको सन्तुलन गर्न निःशुल्क छ किनकि प्रदायकले तपाइँको बीमाकर्तासँग सम्झौता गरेको छैन। । यदि तपाइँ आफ्नो हेरचाहको लागि सञ्जाल बाहिर जाने छनौट गर्नुहुन्छ भने, तपाइँ प्राय: प्रदायकलाई भुक्तान गर्न आवश्यक छ, र त्यसपछि PPO द्वारा प्रतिपूर्ति प्राप्त गर्नुपर्नेछ। सबै भन्दा धेरै पीपीओ प्लानहरूसँग उच्च वार्षिक कटौतीका पछाडिहरू र सञ्जाल सेवाको लागि बाहिरको जेब अधिकतरहरू छन्, र यो सामान्यतया सामान्य हो कि PPO योजनाहरू बाहिरको जेब लागतमा कुनै सीमा छैन जुन तपाईं बाहिर बाहिर जानुहुन्छ भने नेटवर्क।