विशेष प्रदायक संगठन (ईपीओ)
क्या तपाईं एक ईपीओ स्वास्थ्य योजना मा नामांकन मा विचार गरे? यदि त्यसो भए, यो यो योजना बुझ्न महत्त्वपूर्ण छ कि यी योजनाहरू के हो र उनीहरूले कसरी काम गर्छन्, यो सुनिश्चित गर्नका लागि योजना तपाईंको आवश्यकताहरू पूरा गर्नेछ।
के हो भने तपाईसँग पहिले नै ईपीओ स्वास्थ्य बीमा छ? तपाईंको EPO कार्यले कसरी प्रभावकारी ढंगले तपाईंको स्वास्थ्य योजनाको प्रयोग गरी महँगो गल्तीहरूबाट बच्न मद्दत पुर्याउँछ र बहिष्कार बुझाउँछ।
ईपीओ (विशेष प्रदायक संगठन) के हो?
एक प्रकारको व्यवस्थित हेरविचार स्वास्थ्य बीमा, ईपीओ अनियमित प्रदायक संगठनको लागि छ । ईपीओ स्वास्थ्य बीमा यो नाम पाएको छ किनकि तपाईंलाई स्वास्थ्य सेवा हेरचाह विशेष गरी स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरूबाट EPO अनुबंधबाट प्राप्त गर्नुपर्छ, वा ईपीओ हेरविचारको लागि तिर्न छैन।
तिनीहरूको चचेरे भाईहरू जस्तै पीपीओ र एचएमओहरू, ईपीओ स्वास्थ्य योजनाहरूमा तपाईको स्वास्थ्य हेरचाह कसरी प्राप्त गर्ने सन्दर्भमा लागत-नियन्त्रण नियमहरू छन्। यदि तपाईंले स्वास्थ्य हेरविचार सेवा पाउनुभन्दा आफ्नो EPO को नियमहरू पालन गर्नुहुन्न भने, यसले हेरचाहको लागि तिर्न सक्दैन।
एक ईपीओ स्वास्थ्य योजनाका नियमहरू दुईवटा आधारभूत लागत-प्रविधि प्रविधिहरू केन्द्रित हुन्छन्:
- जहाँ र तपाईले स्वास्थ्य हेरविचार सेवा पाउनु भएको प्रदायकहरू सम्म सीमित छ जुन ईपीओले छूटलाई वार्ता गरेको छ।
- स्वास्थ्य हेरविचार सेवाहरू सामान्यतया चीजहरूमा सीमित छन् वा तपाईंको स्वास्थ्य हेरविचार लामो समयसम्म निस्कन्छ, जस्तै रोकथाम सेवा ।
ईपीओ स्वास्थ्य बीमा कसरी कार्य गर्दछ?
तपाईंको ईपीटी स्वास्थ्य बीमाको प्रयोगको बारेमा तपाईलाई थाहा छ?
तपाईंको स्वास्थ्य बीमा नीतिलाई सावधानीपूर्वक पढ्न निश्चित गर्नुहोस्। नेटवर्कमा रहदै र आवश्यक बेला पूर्व प्राधिकरण प्राप्त गर्दा तपाईंलाई धेरै पैसा बचत गर्न सक्दछ। बुझ्न सबै भन्दा महत्त्वपूर्ण अवधारणाहरू हेर्नुहोस्।
ईपीओमा लागत-साझेदारी आवश्यकताहरू कम छन्
लागत साझेदारी एक अभ्यास हो जसमा तपाईं र तपाईंको बीमा कम्पनी दुवै सेवाको एक भागको लागि भुक्तानी गर्दछ र प्राय: एक ईपीओ संग राखिएको छ।
यसमा deductibles , copayments , र सिक्किङ समावेश गर्दछ । वास्तवमा, केही EPO हरूले कुनै कटौती योग्य वा सिक्कावटको आवश्यकता पर्दैन, र सेवाको समयमा केवल एक सानो कपीराइट शुल्क लगाउन आवश्यक छैन। यसको कम लागत-साझेदारी र कम प्रीमियमहरूको कारण , एक ईपीओ सबैभन्दा ठूलो स्वास्थ्य बीमा छनौट मध्ये एक हो।
तपाईंले इन-नेटवर्क प्रदायक प्रयोग गर्नु पर्छ
हरेक EPO को एक स्वास्थ्य प्रदायक प्रदायक को एक प्रदाता नेटवर्क भनिन्छ। यो सञ्जालले हरेक कल्पनायोग्य प्रकारको स्वास्थ्य हेरविचार सेवा प्रदान गर्दछ जुन चिकित्सकहरू, विशेषज्ञहरू, औषधिहरू, अस्पतालहरू, प्रयोगशालाहरू, एक्स-रे सुविधाहरू, भाषण चिकित्सकहरू, घरको आक्सीजन र थप छन्।
एक EPO स्वास्थ्य योजनामा, तपाईंले मात्र नेटवर्क प्रदायकहरूबाट स्वास्थ्य हेरविचार सेवा प्राप्त गर्न सक्नुहुनेछ। यदि तपाईले वाल आउट-अफ-नेटवर्क पाउनुभयो भने, EPO यसको लागि तिर्नेछैन; तपाईं सम्पूर्ण बिल आफैलाई तिर्नु पक्का हुनेछ। कहिलेकाँही सञ्जाल हेरविचारको निष्कर्ष निकाल्दा एक EPO छ जब एक धेरै महंगी गल्ती हुन सक्छ।
यो अंततः तपाइँको जिम्मेवारी को लागी को लागी छ कि प्रदाताओं तपाईंको ईपीओ संग नेटवर्क मा जान्दछन्। उदाहरणका लागि, तपाईं यो मान्न सक्नुहुन्न कि केवल एक ल्याबिन तपाईंको EPO डक्टरको कार्यालयबाट हॉल तल छ, यो तपाइँको EPO को साथ नेटवर्क हो। तपाईंले जाँच गर्नु पर्छ। त्यस्तै गरी, मानिँदैन कि इमेजिङ सुविधा जसले तपाईंको म्यामाग्राम गरेको छ यो वर्ष यो EPO सँग यस सालको नेटवर्क हो।
प्रदायक नेटवर्क परिवर्तन यदि तपाइँ त्यो धारणा बनाउनुहुन्छ र तपाई गलत हुनुहुन्छ भने, तपाइँले सम्पूर्ण म्याग्राम बिल आफैलाई तिर्नुपर्छ।
त्यहाँ नेटवर्क आवश्यकताको लागि तीन अपवादहरू छन्:
- यदि EPO सँग आवश्यक सेवा सेवाको लागि एक इन्टरनेट प्रदायक छैन भने। यदि यो तपाईंसँग हुन्छ भने, आउट-अफ-नेटवर्क विशेषता EPO को साथ हेरविचार गर्नुहोस्। आफ्नो EPO लुपमा राख्नुहोस्।
- यदि तपाईं जटिल उपचार विशेष उपचारको बीचमा हुनुहुन्छ भने तपाई एक ईपीओ सदस्य बन्नुहुनेछ, र तपाइँको विशेषज्ञ EPO को भाग होइन। तपाईंको EPO ले यो निर्णय गर्नेछ कि तपाइँ आफ्नो हालको चिकित्सकसँग एक अवस्था-द्वारा-मामला आधारमा उपचार समाप्त गर्न सक्नुहुन्छ कि छैन वा छैन।
- साँचो आपात स्थितिका लागि। यदि तपाईं एक स्ट्रोक गर्दै हुनुहुन्छ भने, हृदय आक्रमण, वा अर्को आकस्मिक आगत तपाईं आफ्नो EPO संग यो नेटवर्क हो कि छैन वा नजिकको आपातकालीन कोठामा जानुपर्छ। अधिकतर ईपीओहरूले निकटतम बाहिरको नेटवर्कमा प्राप्त आपातकालीन हेरविचारको लागतलाई आवरण गर्नेछ जुन यद्यपि यो ई-नेटवर्क हेरविचार थियो। यदि तपाईंलाई अस्पतालको ईआरबाट भर्ना हुन आवश्यक छ भने, तथापि, तपाइँको EPO प्रवेशको लागी एक नेटवर्क अस्पतालमा हस्तान्तरण गर्न बाहिरको नेटवर्क ईआर लाई सोध्न सक्छ।
तपाईं प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक हुनु पर्दैन
तपाईंको EPO स्वास्थ्य योजनाले तपाईंलाई प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक (पीसीपी) गर्न आवश्यक पर्दैन, यद्यपि एक PCP अझै राम्रो विचार हो।
तपाईलाई विशेषज्ञलाई हेर्न रेफरल गर्न आवश्यक छैन
एक EPO को साथ तपाईंलाई विशेषज्ञ देख्नु अघि रेफरल प्राप्त गर्न आवश्यक पर्दैन। यसले तपाईंलाई निर्णय गरिरहँदा विशेषज्ञलाई हेर्न सजिलो बनाउँदछ, तर तपाईंलाई सजिलै सावधान रहनु आवश्यक छ कि तपाई केवल विशेषज्ञहरू देख्नुहुन्छ जुन तपाइँको EPO को साथ नेटवर्क हो। एक PCP हुनुको फाइदा हो कि तिनीहरू प्राय: तपाईंको समुदायका विशेषज्ञहरुसँग परिचित छन्, र अधिक विशेषज्ञहरूले उनीहरूको विशेषता भित्र विशेष रुचि राख्छन्, उदाहरणका लागि, केही सामान्य आन्टोलोजिस्टले स्तन क्यान्सरमा विशेष रुचि हुन सक्छ र अर्कोमा विशेष रुचि हुन सक्छ। फेफड़ोंको क्यान्सरमा।
तपाईं महँगो सेवाको लागि पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त गर्न आवश्यक हुनेछ
तपाईंको EPO ले तपाईंलाई केही सेवाहरूको लागि अनुमति प्राप्त गर्न आवश्यक छ, विशेष गरी ती सबै भन्दा अधिक महंगा। यदि एक विशेष सेवालाई पूर्व-प्राधिकरण (पूर्व प्राधिकरण) आवश्यक छ र यदि तपाइँ यसलाई प्राप्त गर्नुहुन्न भने, तपाइँको EPO भुक्तान गर्न इन्कार गर्न सक्दछ। अधिकांश समय प्राधिकरण चाहिने सेवाहरू वैकल्पिक र आकस्मिक सेवाहरू छैनन्, त्यसैले एक सानो समय ढिलाइ जीवन-खतरा हुने छैन।
पूर्व-प्राधिकरणले तपाईंको EPO लागत तल राख्छ भन्ने निश्चित गर्दछ कि तपाईले वास्तवमा तपाइँलाई प्राप्त गरेका सेवाहरू आवश्यक छ भन्ने निश्चित गर्नुहोस्। एचएमओहरू जस्तै योजनाहरूमा तपाइँलाई प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक हुन आवश्यक छ, तपाईंको PCP निश्चित छ कि तपाईले वास्तवमा तपाइँलाई प्राप्त गर्ने सेवाहरूको आवश्यकता निश्चित गर्न जिम्मेवार छ। तपाईंको ईपीओले तपाईंलाई PCP गर्न आवश्यक छैन किनकि, त्यहि लक्ष्य पुग्न एक तंत्र को रूपमा प्रि-प्राधिकरण प्रयोग गर्दछ: ईपीओ केवल त्यस्ता चीजहरूको लागि भुक्तानी गर्दछ जुन साँच्चै नै चिकित्सक आवश्यक छ।
EPO लाई कुन प्रकारका सेवाहरू पूर्व-अधिकृत हुनुपर्दछ जस्तो फरक छ। धेरैलाई एमआरआई र सीटी स्क्यान, महँगी प्रिन्ट्स ड्रग्स, सर्जरी, अस्पतालकरण, र घरको अक्सीजन जस्तै चिकित्सा उपकरण जस्ता पूर्व-प्राधिकरणको आवश्यकता पर्दछ। तपाईंको EPO को लाभ र कवरेज को सारांश आपको पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता को बारे मा अधिक बताईयो, तर आपको अपेक्षा गर्नु पर्छ कि कुनै महंगे सेवा को पूर्व-अधिकृत को आवश्यकता हुनेछ।
यद्यपि तपाईंको डाक्टरले तपाईंको लागि पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त गर्न स्वयंसेवक हुन सक्दछ, यो तपाइँको स्वास्थ्य जिम्मेवारी प्राप्त गर्नु अघि तपाइँलाई एक सेवा प्राप्त पूर्व-अधिकृत सुनिश्चित गर्न तपाईंको जिम्मेवारी हो। यदि तपाईं छैन भने, तपाइँको EPO लाई हेरविचारको लागि भुक्तान गर्न अस्वीकार गर्ने अधिकार छ, यदि हेरचाह मेडिकल आवश्यक थियो र तपाइँले यो एक नेटवर्क प्रदाताबाट प्राप्त गर्नुभयो।
पूर्व-प्राधिकरण समय लाग्छ। कहिलेकाहीँ, तपाईलाई डाक्टरको कार्यालय छोड्नु भन्दा पहिले प्राधिकरण पाउनु हुनेछ। प्रायः, यसले केही दिन लाग्छ। खराब अवस्थामा, वा प्राधिकरणसँग समस्या छ भने, यसले हप्ता पनि लिन सक्छ। पूर्व प्राधिकरण अनुरोध कसरी स्वीकृत गर्ने बारे हाम्रो सुझावहरू हेर्नुहोस्।
तपाइँ दावी फाइल दावी गर्नुहुन्न
तपाईं बिल सहित परेशानी छैन र दावी फारमहरू जब तपाईंसँग ईपीओ स्वास्थ्य बीमा छ किनकी तपाईंको सबै हेरचाह इन-सञ्जाल प्रदान गरिएको छ। तपाईंको इन-सञ्जाल स्वास्थ्य हेरचाह प्रदायक बिल तपाईंको ईपीओ स्वास्थ्य योजना सीधा तपाईंको हेरचाहको लागि। तपाईं आफ्नो कटौती योग्य, प्रतिलिपि अधिकार र सिक्किङ भुक्तानीको लागि मात्र जिम्मेवार हुनुहुनेछ।
ईपीओ स्वास्थ्य बीमामा तल रेखा
ईपीओहरूसँग एचएमओहरू र पीपीओहरूको साथमा सामान्य विशेषताहरूमा केही विशेषताहरू छन्। यस्तो रूपमा, तपाईं एक EPO लाई एचएमओ र पीपीओ बीचको क्रस-प्रजातिमा विचार गर्न सक्नुहुन्छ। धेरै व्यक्तिहरूले प्राथमिक हेरचाह चिकित्सकलाई परामर्श बिना विशेषज्ञसँग नियुक्ति अनुसूचित गर्न सक्षम हुन सक्दछन्। एकै समयमा, यो कहिलेकाहीं एक चुनौती हुन सक्छ कि तपाईं आफ्नो सञ्जाल भित्र केही विशेषज्ञहरुसँग सीमित हुनुहुन्छ। एक EPO को पनि तपाईंलाई आवश्यक छ कि तपाईंलाई सक्रिय सेवाहरु या प्रक्रियाहरु को योजना मा शामिल हुन को लागी शामिल हो, र तपाईंलाई मुख्य रूप देखि कुनै पनि पूर्व प्राधिकरण को पूरा गर्न को लागी जिम्मेदार छ। कुल मिलाएर, यसको कम प्रीमियम र कम लागत-साझेदारीको संयोजन EPO हरू धेरै व्यक्तिहरूको लागि राम्रो विकल्प बनाउँछ। यदि तपाईले यसलाई फरक-फरक लगाउनुभयो भने तपाई फरक योजनाहरूको तुलना गर्नुहुन्छ, एचएमओ, पीपीओ, ईपीओको तुलनामा जाँच गर्नुहोस् । र POS योजनाहरू ।
> स्रोत:
> हेल्थकेयर.gov। विशेष प्रदायक संगठन (ईपीओ) योजना। https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/