एक स्वास्थ्य बीमा दावा निवारण विरुद्ध

कहिलेकाहीँ तपाईले जित्नुहुन्छ, र तपाइँको स्वास्थ्य योजनाले तपाइँको दावी वा तपाईंको दावीको अंश तिर्नुपर्छ

तपाईं एक स्वास्थ्य सेवा प्रयोग गर्दा एक स्वास्थ्य बीमा दाबी विरुद्ध चलिरहेको हुन सक्छ। सौभाग्य देखि, मार्गहरू दावीहरू अस्वीकार गर्नका लागि उपलब्ध छन्, साथै धेरै राज्यहरूमा सरकार प्राप्त गर्न सहित।

यो प्राय: तपाइँको इन्कारको साथ लड्न योग्य छ। कहिलेकाँही तपाईंको बीमाकर्ताले एक अपीललाई हटाउने खर्चबाट बच्नको लागि तपाईंको दावी आत्मनिर्भर गर्नेछ र तपाइँको दावी भुक्तान गर्दछ।

कहिलेकाँही तपाईंको विरोधाभासहरू उजागर र एक गल्तीलाई इन्कार गर्नुहुनेछ जसले बीमाकर्ता बनाएको छ। र प्रायः दुई को एक संयोजन कम्तिमा एक आंशिक भुक्तानीको परिणाम हुनेछ।

रोकथाम

पहिलो स्थानमा विवादबाट बच्न दावी समस्या उल्टाउन उत्तम तरिका हो।

यसले तपाईंको भागमा सानो काम लिनेछ: तपाईंले आफ्नो नीति पढ्न र यो के हो भनेर बुझ्न अनिवार्य छ - र तपाईंले ढाक्नु हुँदैन - उपचार गर्नु अघि। प्रक्रिया र उपचारहरूमा विशेष ध्यान दिनुहोस् जुन तपाईंको बीमाकर्ताको पूर्व स्वीकृति चाहिन्छ। यदि तपाईं अघिल्लो स्वीकृति प्राप्त गर्न असफल भएमा, तपाईंको हेरविचार ढाकिएको हुन सक्छ।

तपाईंको नीतिको अधीनमा के राखिएको छ र आफ्नो चिकित्सकलाई सचेत गराउनुहोस् र यो सुनिश्चित गर्न प्रयास गर्नुहोस् कि उनीलाई थाहा छ जब पूर्व स्वीकृति चाहिन्छ। तपाईंको डाक्टरले धेरै रोगीहरू र स्वास्थ्य बीमा कम्पनीहरूको साथ व्यवहार गर्दछ, त्यसैले तपाईं आशा गर्न सक्नुहुन्न कि उनी आफ्नो स्वास्थ्य योजनासँग परिचित हुने गर्नाले तपाईंको चिकित्सकीय इतिहाससँग छ।

यदि तपाईं पीपीओ वा एचएमओमा नामांकित हुनुहुन्छ भने तपाइँले नेटवर्क प्रदायकहरू प्रयोग गर्ने बारे तपाइँको स्वास्थ्य योजनाको नीति बुझ्न निश्चित गर्नुहुनेछ।

यदि तपाइँ एचएमओमा हुनुहुन्छ भने तपाइँ एचएमओ सञ्जाल बाहिर कुनै स्वास्थ्य सम्बन्धी सेवाहरूको लागि कवर गरिने छैन जबसम्म तपाईंलाई नेटवर्कमा उपलब्ध कुनै प्रकारको प्रक्रियाको आवश्यकता पर्दैन। तपाईंलाई यस्तो सेवाको लागि HMO बाट पूर्व अनुमोदन गर्न आवश्यक पर्दछ। उस्तै तपाईंको पीपीओका लागि लागू हुन्छ, तपाइँ प्रायः सम्भावित सञ्जालबाट बाहिर जान सक्नुहुन्छ, तर तपाइँसँग महत्त्वपूर्ण आउटब्याक खर्च हुनेछ ।

यदि तपाईंको नीतिमा कुनै कुरा छ भने तपाईंले बुझ्नुभएन भने, आफ्नो स्वास्थ्य योजनाको ग्राहक सेवा लाइनमा कल गर्नुहोस् र व्याख्याको लागि सोध्नुहोस्।

जब तपाइँ दाबी फाइल गर्नुहुन्छ वा तपाईंले उपचारको पूर्व अनुमोदनको लागि सोध्नुभएको छ, सबै रेकर्डहरू - प्रदायक बिलहरू, तपाईंको बीमाकर्ता र सबै अन्य पत्राचारबाट फाइदा सूचनाहरूको व्याख्या राख्नुहोस् - एक फोल्डर वा पेपर-क्लिपमा एकसाथ, त्यसोभए यदि आवश्यकता उत्पन्न हुन्छ भने तपाईं एक नज़रमा समीक्षा गर्न सक्नुहुनेछ।

यदि तपाईंको दावी रद्द गरिएको छ भने

तपाईंको कागजी कार्य फाइल समीक्षा गरेर सुरू गर्नुहोस्। त्यसपछि तपाईंको स्वास्थ्य योजनाको ग्राहक सेवा लाइनलाई कल गर्नुहोस्। अक्सर, गल्ती गरिएका अस्वीकारहरू यो स्तरमा सफा गर्न सकिन्छ। सबै फोन वार्तालापहरूमा नोटहरू लिन निश्चित हुनुहोस्, कलको मिति र समय, तपाइँसँग कुरा गर्ने नामहरू र के छलफल गरिएको थियो।

औपचारिक अपील

यदि ग्राहक सेवा प्रतिनिधिसँग बोल्ने कामले काम गर्दैन, तपाईलाई औपचारिक लिखित अपीलमा बढ्न सक्छ।

तपाईंको बीमा नीतिले तपाईंको स्वास्थ्य योजनालाई फाइल गर्न आवश्यक कागजी कार्यलाई रूपान्तरण गर्नेछ। तपाईं लेखनमा ठूलो सम्झौता जानकारी प्रदान गर्न सक्नुहुनेछ, बिलहरूको प्रतिमा, तपाईंको हेल्थकेयर प्रदायकको नाम, ठेगाना र फोन नम्बर, र तपाईंको चिकित्सकको कथन सहितको सन्दर्भमा तपाईको उपचार किन आवश्यक थियो।

धेरै स्वास्थ्य योजनाहरू अपील प्रक्रियामा धेरै कदमहरू छन्। यदि तपाईंको प्रारम्भिक अपील अस्वीकार गरिएको छ भने, तपाईं प्रायः सम्भावित अतिरिक्त अपीलहरू उपलब्ध हुनेछ। सम्पूर्ण अपील प्रक्रिया तपाईंले आफ्नो स्वास्थ्य योजनाबाट प्राप्त भएको फाईल पुस्तिकामा उल्लिखित हुनुपर्छ।

स्वतन्त्र समीक्षाहरू

धेरै देशहरूमा, तपाईं आफ्नो विवादको स्वतन्त्र समीक्षा गर्न आफ्नो राज्य बीमा कमिटीको कार्यालयलाई सोध्न सक्नुहुन्छ। यो कदम सामान्यतया तपाईंको स्वास्थ्य योजनाको आन्तरिक अपील प्रक्रियाको माध्यम ले जाने पछि लिइएको छ।

एक स्वतन्त्र समीक्षाको बारेमा पत्ता लगाउन, आफ्नो स्वास्थ्य योजना लाभ पुस्तिका (कहिलेकाहीं "कवरेजको प्रमाण" को रूपमा उल्लेख गरिएको छ) को जाँच गर्नुहोस्, जुन केही राज्यहरूमा स्वास्थ्य योजनाका लागि अपील विकल्पहरूको बारेमा स्वास्थ्य योजना सदस्यहरूलाई सूचित गर्न आवश्यक छ।

अर्को महत्वपूर्ण स्रोत तपाईंको राज्यको बीमा विभाग वा एजेन्सी हो।

मध्यस्थता

केही स्वास्थ्य योजना मध्यस्थता प्रस्ताव गर्छन्, जसमा एक स्वतन्त्र तेस्रो पक्ष विवादको समीक्षा गर्दछ र एक परिणाम सिफारिस गर्दछ। चाहे मध्यस्थता शासन वा राज्य र स्वास्थ्य योजना मा निर्भर गर्दछ बाध्यकारी छ।

यदि मध्यस्थता एक नियोक्ता प्रदान गरिएको स्वास्थ्य योजना अन्तर्गत प्रस्तावित छ भने, संघीय कानून भन्छ कि तपाइँ यसको प्रयोगको लागि शुल्क लगाउन सकिँदैन।

व्यवस्थित र निरन्तर हुनुहोस्

तपाईसँग थप जानकारी, तपाईले तपाइँको दावी अस्वीकार अपील जित्नु भएको छ। निम्न राखेर कागज पेटी सिर्जना गर्नुहोस्:

• तपाईंको स्वास्थ्य बीमा नीति
• तपाईंको स्वास्थ्य योजनाबाट अस्वीकार अक्षरहरूको प्रतियां
• तपाइँ र तपाईंको स्वास्थ्य योजना बीचको कुनै पत्राचारको प्रतिमा, वा तपाईंको स्वास्थ्य सेवा प्रदायक (जस्तै तपाईंको डाक्टर, अस्पताल, वा प्रयोगशाला) को बीचमा र तपाईंको स्वास्थ्य योजना
• तपाईंको स्वास्थ्य योजनाको साथ कुराकानीको विस्तृत टिप्पणीहरू
• तपाईंको राज्य बीमा विभागसँग पत्राचारको प्रतियां

यदि तपाइँ आफ्नो स्वास्थ्य बीमा तपाईंको नियोक्ता मार्फत प्राप्त गर्नुहुन्छ भने, तपाइँले आफ्नो दावीको अवस्थालाई तपाईंको कम्पनीको फाइदा प्रबन्धकसँग छलफल गर्नुपर्छ, जसले तपाईंको स्वास्थ्य योजनाको साथ केहि लाभ उठाउन सक्छ।

थप जानकारी

क्यासर परिवार फाउन्डेशनले प्रत्येक राज्यको बाह्य समीक्षा प्रक्रियाको रूपरेखा प्रदान गर्दछ।

तपाईं आफ्नो राज्य स्वास्थ्य बीमा विभागबाट थप जानकारी पनि प्राप्त गर्न सक्नुहुन्छ।

यस लेखमा डेभिड फिशरले सहभागी लेखक, बेन्ड, अरेजमा आधारित एक फ्रान्स लेखकको रूपमा लेखेका थिए र सम्पादनको अलावा, उनले एक वित्तीय सल्लाहकारको रूपमा काम गरेका थिए र धेरै राज्यमा बीमा इजाजतपत्र राखे।