जब तपाइँ एक स्वास्थ्य मर्मत संगठनमा सामेल हुनुहुँदा अपेक्षा गर्नुहुन्छ
एचएमओ के हो भन्ने बुझ्दछन् र तिनीहरूले कसरी काम गर्छन खुला छ जब खुल्ला नामांकनको समयमा एक स्वास्थ्य योजना चयन गर्दा साथै तपाईंको भर्ती पछि HMO प्रयोग गर्दछन्।
एचएमओ के हो?
एचएमओ स्वास्थ्य रखरखाव संगठन , व्यवस्थित हेरचाह स्वास्थ्य बीमा को एक प्रकार को लागि छ। नामको रूपमा, एचएमओको प्राथमिक लक्ष्य मध्ये एक को यसको सदस्य स्वस्थ राख्न को लागी छ। तपाईंको एचएमओ बरु धेरै उपचार गर्न अगाडि प्रयास गर्नुमा धेरै पैसा भन्दा अगाडि बिरामीलाई रोक्न एक सानो रकम खर्च गर्दछन्।
यदि तपाइँसँग पहिले नै पुरानो अवस्था छ भने, तपाईंको HMO ले तपाईंलाई शर्तको रूपमा स्वस्थ राख्न को लागी व्यवस्थापन गर्ने प्रयास गर्नेछ।
2016 को अनुसार, 92 मिलियन भन्दा बढी अमेरिकीहरू एचएमओमा कभरेज थिए। यसमा व्यक्तिहरूले नियोक्ता प्रायोजित र व्यक्तिगत बजार योजनाहरू, साथसाथै मेडिकल फाइबर एचएमओ र मेडिकाइड प्रबन्धित हेरविचार एचएमओका मानिसहरू समावेश गर्थे।
यस्ले कसरी काम गर्छ?
1. तपाइँसँग प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक हुनु पर्दछ।
तपाईंको प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक , सामान्यतया एक पारिवारिक चिकित्सक, इन्टरनेट वा बाल रोग विशेषज्ञ, तपाईंको मुख्य चिकित्सक हुनेछ र तपाइँको सम्पूर्ण हेरविचार समन्वय गर्नेछ। तपाईंको प्राथमिक हेरचाह चिकित्सकसँग तपाईंको सम्बन्ध एचएमओमा धेरै महत्त्वपूर्ण छ। निश्चित गर्नुहोस् कि तपाईं तिनको साथ सहज महसूस गर्नुहुन्छ वा स्विच गर्नुहोस्। तपाईंसँग आफ्नो प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक छनौट गर्ने अधिकार छ जबसम्म त्यो वा एचएमओको नेटवर्कमा छ। यदि तपाईं आफैले आफैलाई छनौट गर्नुभएन भने, तपाईंको बीमाकर्ताले तपाइँलाई प्रदान गर्नेछ।
2. तपाईंको प्राथमिक हेरचाह चिकित्सकले तपाईंलाई कुनै विशेष उपचारको लागि सन्दर्भ गर्दछ।
तपाईंको प्राथमिक हेरचाह चिकित्सक एक हो जसले निर्णय गर्दछ कि तपाइँ अन्य प्रकारको हेरचाह चाहिन्छ वा तपाइँलाई प्राप्त गर्नका लागि एक रेफरललाई आवश्यक पर्दछ। उदाहरणहरु एक विशेषज्ञ को देख रहे हो, शारीरिक थेरेपी या एक व्हीलचेयर जस्तै चिकित्सा उपकरण प्राप्त गर्दै छन्। एक सन्दर्भ आवश्यक छ सुनिश्चित गर्नाले उपचार, परीक्षण र विशेषता हेरचाह गर्नाले तपाईंलाई हेरचाह आवश्यक छ।
रेफरल बिना, तपाईंसँग यी सेवाहरूको लागि अनुमति छैन र HMO तिनीहरूलाई तिर्न छैन।
यो प्रणालीको फाइदा भनेको छ कि बिरामीहरूले अनावश्यक सेवाहरू प्राप्त गर्छन्। तर खर्ब भनेको छ कि बिरामीले धेरै प्रदायकहरू (प्राथमिक हेरविचार चिकित्सक र साथै विशेषज्ञ) देख्नेछन् र प्रत्येक भ्रमणका लागि प्रतिलिपिहरू वा अन्य लागत-साझेदारी भुक्तानी गर्नुपर्छ।
3. तपाईंले इन-नेटवर्क प्रदायकहरू प्रयोग गर्नुपर्दछ।
प्रत्येक एचएमओसँग स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरूको सूची छ जुन यसको प्रदायक सञ्जालमा छ। ती प्रदायकहरूले डाक्टर, विशेषज्ञहरू, औषधिहरू, अस्पतालहरू, प्रयोगशालाहरू, एक्स-रे सुविधाहरू, र वाणी चिकित्सकहरू समेत स्वास्थ्य सेवा सेवाको व्यापक दायरामा राख्छन्। यदि तपाईले वाल आउट-अफ-नेटवर्क पाउनुभयो भने, HMO यसको लागि तिर्नेछैन; तपाईं सम्पूर्ण बिल आफैलाई तिर्नु पक्का हुनेछ।
कहिलेकाँही सञ्जाल हेरचाह गर्दा दुर्घटना भएको बेलामा धेरै महान् गल्ती हुन सक्छ जब तपाइँसँग HMO छ। एक नेटवर्क को बाहिर फार्मेसी मा एक नुस्खा भरें या गलत प्रयोगशाला द्वारा तपाईंको रगत परीक्षण प्राप्त गर्नुहोस र तपाईं सैकड़ों या हजारों डलर को लागि बिल संग फंस सकते हो।
यो तपाईंको जिम्मेवारी हो कि तपाईंको HMO संग प्रदायकहरू ई-नेटवर्क हो भनेर थाहा छ। यो धेरै जटिल छ कि एचआईओओ कैसर पर्मेनेटे जस्तै जहाँ एउटै इमारतमा नेटवर्क प्रदायकहरू छन् र कुनै पनि क्यिसर रोगीहरू देख्न सक्दैनन्।
तर, यदि तपाईंसँग हेल्थकेयर, एटिना, वा भ्वाइन्ट जस्तो इन्स्टीरियरको साथ एचएमओ छ भने यसको इन-प्रदायक प्रदायकहरू सधैं एकै स्थानमा हुने छैनन् र अक्सर हेमेन्ट सदस्यहरू छैनन् भनेर हेर्छन्। तपाईं यो मान्न सक्नुहुन्न, किनकि एक प्रयोगशाला तपाइँको डाक्टरको अफिसबाट हॉल तल छ, त्यो प्रयोगशाला तपाईको HMO सँग इन-नेटवर्क हो। तपाईंले जाँच गर्नु पर्छ।
नेटवर्कमा रहन आवश्यकताको लागि तीन अपवादहरू छन्:
- सही आपात स्थिति।
- एचएमओसँग तपाईंलाई सञ्जाल प्रदायकसँग विशेषता सेवाको लागि तपाईंलाई आवश्यक पर्दछ। यो दुर्लभ छ। तर, यदि यो तपाईंसँग हुन्छ भने , बाहिरको नेटवर्क विशेषता पूर्व-व्यवस्था गर्नुहोस् HMO सँग हेरविचार गर्नुहोस् - तपाईंको पाईपमा HMO पाशमा राख्नुहोस्।
- तपाईं एक जटिल पाठ्यक्रम विशेषता उपचार को बीच मा हुनुहुन्छ जब तपाईं एक एचएमओ सदस्य हुनुभयो, र तपाईंको विशेषज्ञ एचएमओ को भाग होइन। अधिकतर एचएमओहरूले निर्णय गर्दछन् कि तपाइँले तपाइँको हालको चिकित्सकसँग एक मामला-दर-आधार आधारमा उपचार समाप्त गर्न सक्नुहुन्छ कि छैन।
4. HMO मा तपाईको लागत-साझेदारी आवश्यकताहरू सामान्यतया कम छन्।
कटौती जस्ता जस्तै लागत-साझेदारी , प्रतिलिपि , र सिक्किङ न्यूनतम HMO संग राखिएको छ। केही नियोक्ता-प्रायोजित एचएमओहरू कुनै कटौतीयोग्य (वा कम से कम कटौती योग्य) को आवश्यकता छैन र केहि सेवाहरूको लागि केवल सानो प्रतिलिपिको आवश्यकता पर्दछ। उनीहरूको कम लागत-साझेदारी र कम प्रीमियमको कारण , एचएमओहरू सबैभन्दा ठूलो स्वास्थ्य बीमा छनौट मध्ये एक मानिन्छ।
तथापि, व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बजारमा, अमेरिकाको लगभग 7 प्रतिशत जनसंख्याले उनीहरूको कभरेज 2016 मा पाएको छ भने एचएमओहरू धेरै उच्च कटौती र जेबेट खर्चको लागी बढी हुन्छन्। केहि राज्यों मा, व्यक्तिगत मार्केट मा केवल एकमात्र योजना एचएमओ हो, कटौती संग कि धेरै हज़ार डलर सम्म पुग्छ। अधिकांश राज्यहरूमा, नियोक्ता-प्रायोजित मार्केट बनाइएका नेटवर्क प्रकारहरू ( एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, वा POS ) को आधारमा व्यक्तिगत बजारमा कम छनोट उपलब्ध हुने गर्दछ, जहाँ सञ्जाल डिजाइन विकल्प अझ बलियो हुन्छ।
एचएमओ बनाम अन्य स्वास्थ्य बीमा प्रकार
सबै प्रकारका व्यवस्थित हेरविचार स्वास्थ्य बीमा (जसलाई प्रायः सबै निजी क्षेत्रमा अमेरिकामा समावेश गरिएको छ) केहि चीजहरू छन्। उदाहरणका लागि, कुनै व्यवस्थित हेरविचारको स्वास्थ्य योजनाले हेरचाह गर्ने कि तिहारको लागि आवश्यक पर्दैन, र सबै व्यवस्थित हेरचाह योजनाहरूसँग मन्त्रिपरिषद्मा उनीहरूलाई हेरचाह गर्ने मेनु आवश्यक छ, र कुन हेरविचार छैन भन्ने कुरालाई मद्दत गर्न तान्नुहोस्।
पीपीओ, ईपीओ, र पीओएस प्लानहरु लाई धेरै तरिकाहरुमा एचएमओहरु बाट हेरविचार गर्ने योजनाहरु व्यवस्थित गरिएको छ। केहि नेटवर्क को बाहिर को हेरविचार को लागि भुगतान गर्नेछन्, र केहि नहीं हुनेछ (उनि सबै को छ, यदि यो वास्तव मा एक आपातकालीन छ)। केहिसँग कम लागत-साझेदारी आवश्यकताहरू छन्, जबकि अरूसँग भारी मात्रामा कटौती हुन्छ र महत्त्वपूर्ण सिक्किङ चाहिन्छ। कसैलाई प्राथमिक हेरविचार चिकित्सक आवश्यक पर्दछ, तर अरूले गर्दैनन्।
तपाईं स्वास्थ्य योजना प्रकारहरू, एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ र POS बीचको भिन्नता बारेमा थप सिक्न सक्नुहुन्छ - के फरक छ र के हो उत्तम?
> स्रोतहरु:
> कैसर परिवार फाउंडेशन। कुल जनसंख्याको स्वास्थ्य बीमा कवरेज। 2016।
> K aiser परिवार फाउंडेशन। कुल एचएमओ नामांकन। जनवरी 2016।