बीमा प्रतिफल मेडिकल कोडिङ सटीकतामा निर्भर छ
बीमा प्रतिस्थापन प्राप्त गर्न साथै मरीजका रेकर्डहरू राख्ने मेडिकल कोडिङ एक प्रमुख कारक हो। क्यान्सर दावी सही रूपमा बीमा भुक्तानीलाई रोगीको उपचार वा उपचारको विधिलाई थाहा छ।
चिकित्सा दावी adjudication बीमाकर्ताहरूले प्रयोग गर्ने प्रक्रिया हो कोडिंग को जांच गर्न को लागी तय गर्दछ र एक प्रक्रिया को प्रतिपूर्ति हुनेछ, अस्वीकृत या कम गरे कि चाहे निर्णय लें।
यदि कोडिंगमा त्रुटि हो भने, यसले परिणाम अस्वीकार हुन सक्छ। बिल को निदान या प्रक्रिया बीमा बीमा द्वारा कवर नहीं गरिन सक्छ, या यो केवल आंशिक रूप देखि कवर गरिन सक्छ, भले यो पूर्व-अधिकृत थियो
नतिजाको रूपमा, प्रदायक सेवा प्रदान को लागी पूर्ण रूपमा भुक्तानी गर्न सकिँदैन, वा म्यानुअलले जेबको सेवाको लागि भुक्तानीको लागि अप्रत्याशित रूपमा उत्तरदायी हुन सक्छ।
ओवरकोडिंग र ओडरकोडिङ को खतरा
त्यहाँ गलत चिकित्सा कोडनका लागि कानुनी र वित्तीय परिणामहरू पनि हुन सक्छ। ओभरकोडिङ कोडहरु लाई एक तरिका मा रिपोर्टिंग गर्दै छ कि बीमाकर्ता द्वारा उच्च भुगतान मा परिणाम। यो धोखाधडी र अभियोजनको नेतृत्व गर्न विचार गर्न सकिन्छ, कानूनी र वित्तीय दण्डको साथ।
विपरित समस्या अंडरकोडिङ हो, जसमा कम प्रक्रियामा प्रतिपूर्ति गर्ने प्रक्रियाहरूका लागि प्रदर्शन वा कोडिंग सबै प्रक्रियाहरूको कोडहरू समावेश गर्दैन। यो प्रदायकको लागि हराएको राजस्व मा परिणाम।
कोडिङ दावीहरूको लागि आवश्यक सबैभन्दा आधारभूत जानकारी ICD (रोगको अन्तर्राष्ट्रिय वर्गीकरण) कोडहरू अन्यथा निदान कोडको रूपमा चिनिन्छ।
निदान र प्रक्रिया कोडहरू
निदान को लागी निदान संग लक्षण, लक्षण, अवस्था, समस्या वा उजुरी को वर्णन गर्न निदान कोडहरू प्रयोग गरिन्छ।
निदानको भ्रमणको लागि उच्च स्तरको विशिष्टतामा कोडित हुनुपर्छ।
सामान्यतः, आईसीडी कोडहरू HCPCS (हेल्थकेयर सामान्य प्रक्रिया कोडन प्रणाली) कोडहरूसँग प्रयोग गरिन्छ। HCPCS कोड तीन स्तरहरूमा परिभाषित गरिएको छ।
- लेवल I सीपीटी (वर्तमान प्रोसेक्शन टर्मिनलोजी) कोडहरू 5 अङ्कको संख्याहरू हुन् र अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन (एएमए) द्वारा व्यवस्थित हुन्छन्। सीपीटी कोडहरू चिकित्सक वा अन्य इजाजतपत्रदाता पेशेवरहरू द्वारा आदेशित चिकित्सा सेवा र प्रक्रियाहरूको पहिचान गर्न प्रयोग गरिन्छ।
- स्तर II HCPCS अल्फा-संख्यात्मक कोडहरू हुन् जुन एक वर्णमाला अक्षर हो जसको पछि चार नम्बरहरू छन् र यस केन्द्रका लागि मेडिकल र मेडिकाइड सर्भिस (सीएमएस) द्वारा व्यवस्थापन गरिन्छ। यी कोडहरू गैर-चिकित्सक सेवाहरू जस्तै एम्बुलेंस सेवा, टिकाऊ चिकित्सा उपकरण, र फार्मेसीको पहिचान गर्दछ।
- तह III कोडहरू अल्फान्युमेरिक कोडहरू W, X, Y, वा Z चार अंकको अंकत्मक कोड द्वारा पछ्याइएको छ। अन्यथा स्थानीय कोडको रूपमा चिनिन्छ, यी कोडहरू फरक कोडको रूपमा प्रयोग गरिन्छ जब यसलाई पहिचान गर्न कुनै तह I वा तह II कोड छैन।
सबैभन्दा जटिल कोड DRG हो (निदान सम्बन्धित समूहहरू)। DRGs को एक संयोजन हो:
- निदान
- प्रक्रियाहरू
- जटिलताहरू
- लक्षणहरू
- पूर्व-अवस्थित सर्तहरू
- उमेर र लिङ्ग
DRG हरू मात्र बेपत्ता ग्राहक दावी गर्न प्रयोग गरिन्छ। धेरै बीमाकर्ताहरूले DRG अनुसार भुक्तानी गर्छन्, त्यसैले, सबै घटकहरूको शुद्धता उचित दाबी प्रतिफलको लागि आवश्यक छ।
एक सही दावी बहु घटकमा निर्भर छ। वार्षिक कोडिङ दिशानिर्देशहरू पछि र विस्तृत म्यानुअल रेकर्डहरू राख्नुको लागि माथिको कोडिङ परिवर्तनहरूमा रहदै रहनु भएको छ।