शीर्ष 10 कारण दावीहरू अस्वीकार हुन्छन्

चिकित्सा दावीहरू बीमाकर्ताहरूले इन्कार गर्दा कारणहरू बुझ्न सक्छन् तपाईंको चिकित्सा कार्यालय प्राप्त गर्ने अस्वीकृतिको संख्या सीमित गर्न सक्छ। तिनीहरूलाई रोक्नको लागि एकमात्र तरिका तिनीहरू के हो भन्ने बारे जान्नुपर्दछ।

1 -

गलत रोगी पहिचानकर्ता जानकारी

यो सटीक रोगी पहिचानकर्ता जानकारीसँग मेडिकल दावी फाइल गर्न महत्त्वपूर्ण छ। यस उल्लेखनीय जानकारी को बिना, स्वास्थ्य बीमा योजना को रोगी को पहिचान गर्न को लागी पहिचान गर्न को लागी या दावी जानकारी को लागी उपयुक्त रोगी स्वास्थ्य बीमा खाता मा लागू नहीं गरिन्छ।

गलत रोगी पहिचानकर्ता जानकारीको कारण अस्वीकार गर्न दाबी गर्न सक्ने सबै भन्दा साधारण गल्तीहरू निम्न हुन्:

• ग्राहक वा रोगीको नाम गलत तरिकाले हिज्जे गरिएको छ
• दावीमा ग्राहक वा धैर्यको जन्म मितिले स्वास्थ्य मितिको स्वास्थ्य प्रणालीको प्रणालीमा मेल खाँदैन
• ग्राहक नम्बर दाबी वा अमान्यबाट छुटेको छ
• सदस्य समूह नम्बर हराइरहेको छ वा अमान्य छ

2 -

कवरेज समाप्त भयो

सेवा प्रदान गर्नु भन्दा पहिले बीमा फाईल प्रमाणित गर्दै यदि मर्मतको बीमा कवरेज सक्रिय छ वा अन्त्य भएको छ भने मेडिकल अफिसलाई सतर्क पार्न सक्छ। यसले तपाईंलाई थप अप-टुडे बीमा जानकारी प्राप्त गर्न वा स्व-भुक्तानीको रूपमा रोगीलाई पहिचान गर्न अनुमति दिन्छ।

3 -

पहिले प्राधिकरण वा परिमाणीकरण आवश्यक पर्दछ

धेरै सेवाहरू गैर-आकस्मिक-सम्बन्धी रूपमा मानिएको हुन सक्छ पहिले प्राधिकरणको आवश्यकता पर्दछ। यो धेरै बीमा एजेन्सीहरूको लागि अल्ट्रासाउन्ड, सीटी, र एमआरआई महंगी रेडोलोगी सेवाहरूको लागि प्राधिकृतता चाहिन्छ। केहि सर्जिकल प्रक्रियाहरू र इनपेटिन्ट प्रवेशहरू पनि पहिले प्राधिकरणको आवश्यकता हुन सक्छ।

पूर्व प्राधिकरण चाहिने रोगीलाई प्रदान गरिएको सेवाहरू सम्भावित बीमा भुक्तानी द्वारा अस्वीकार गरिनेछ। सेवाहरू अस्वीकार गरेमा सेवाहरू अस्वीकार गरिनेछैनन् यदि चिकित्सा आपातकालीन रूपमा मानिन्छ। सेवादातालाई प्राप्तकर्ताहरूलाई दिशानिर्देशहरूको आधारमा प्राप्त गर्न 24 देखि 72 घण्टा भित्र पछाडि पुनः प्राप्त गर्ने प्रयासकर्ताले प्रयास गर्न सक्छ।

अधिक

4 -

सेवा बहिष्कृत वा गैर-कवर

बहिष्करण वा गैर-आवरण सेवाहरू केही मेडिकल अफिस सेवाहरूमा उल्लेख गर्दछ जुन रोगीको स्वास्थ्य बीमा कवरेजबाट हटाइएको छ। रोगीहरूले यी सेवाहरूको लागि 100 प्रतिशत तिर्नुपर्छ।

यो अर्को कारण हो किन यो रोगी बीमालाई सेवा प्रदान गर्नु भन्दा पहिले सम्पर्क गर्न महत्त्वपूर्ण छ। यो गरीब ग्राहक सेवा बिना मर्छरो लागी लागी बिरामीको लागी बिलकुल नचाहिने हो कि उनीहरुले उनीहरूको प्रक्रिया भन्दा पहिले शुल्कको लागी जिम्मेवार हुन सक्छन।

5 -

मेडिकल रेकर्डहरूको लागि अनुरोध

दावी को बहाली गर्न दावी गर्दा अन्य कागजात आवश्यक पर्दछ जब केहि स्वास्थ्य बीमा योजनाहरूले मेडिकल रेकर्ड अनुरोध गर्न सक्दछ। मेडिकल रेकर्ड समावेश छ तर निम्नसँग सीमित छैन:

• रोगी चिकित्सा इतिहास
• रोगी शारीरिक रिपोर्टहरू
• चिकित्सक परामर्श रिपोर्टहरू
• रोगी निर्वहन सारांश
• रेडियोलजी रिपोर्टहरू
• सञ्चालन रिपोर्टहरू

6 -

फायदाहरु को समन्वय

लाभ अस्वीकार को समन्वय मा शामिल हुन सक्छ:

• अन्य बीमा प्राथमिक छ
• हराइरहेको EOB ( फायदाहरूको अनुमान )
• सदस्यले बीमा जानकारीलाई अन्य बीमा जानकारीको साथ अद्यावधिक गरेको छैन

जब मर्मत दुई वा बढी स्वास्थ्य बीमा योजनाहरू छन् जब लाभहरूको समन्वय प्रयोग गरिन्छ। केही नियमहरूले निर्धारित स्वास्थ्य बीमा योजना प्राथमिक, माध्यमिक वा ठाडो भुक्तानी गर्न लागू गर्दछ। चिकित्सकले प्रत्येक स्वास्थ्य बीमा योजनालाई बिल खानुपर्छ भनेर निर्धारण गर्न थुप्रै दिशानिर्देशहरू छन्।

अधिक

7 -

बिल दायित्व क्यारियर

यदि दावी एक स्वत: वा काम सम्बन्धी दुर्घटनाको रूपमा कोडित गरिएको छ भने, केहि क्यारियरहरूले भुक्तान गर्न अस्वीकार नगरेसम्म स्वत: बीमा वा कामदारको क्षतिपूर्ति वाहक बिल गरिएको छ।

दुर्घटना सम्बन्धी सेवाहरूको लागि, निम्न तेस्रो पक्ष दायित्व बीमा सधैं प्राथमिक रूपमा दायर गरिएको हुनुपर्छ:

1. कुनै गलती, नीति वा मेड वेतन सहित मोटर वाहन वा ओटो बीमा
2. कार्यकर्ता क्षतिपूर्ति बीमा
3. गृह मालिकको बीमा
4. कगार बीमा
5. व्यापार दायित्व बीमा

8 -

छुटेको वा अमान्य CPT वा HCPCS कोडहरू

चिकित्सा दावीहरू सही रूपमा प्रक्रिया गर्नको लागि, सेवाहरू र प्रक्रियाहरू पहिचान गर्न मानक कोडहरू प्रयोग गरिन्छ। कोडिंग को यो प्रणाली को हेल्थकेयर सामान्य प्रक्रिया कोडिंग सिस्टम (HCPCS र घोषित "hicks picks" भनिन्छ)

सुनिश्चित गर्नुहोस् कि तपाईंको चिकित्सक कोडकहरू एचसीसीएससी कोडहरूमा भएका छन्। HCPCS कोडहरूमा परिवर्तनहरू समय-समयमा अद्यावधिक गरिएका छन् नयाँ कोडहरू नयाँ प्रक्रियाहरूको लागि विकसित गरिँदै र हालको कोडहरू संशोधन वा खारेज गरिन्छन्।

अधिक

9 -

टाइमलाइन फाइल गर्दै

प्रत्येक बीमा वाहकको लागि समय-समयमा दाखिला अन्तिम म्यादको बारेमा सजग हुनुहोस्। समयमै दावी गर्ने अन्तिम म्यादका केही उदाहरणहरू समावेश छन्:

• संयुक्त स्वास्थ्य हेरविचार: समयमै दाबी गर्ने सीमा प्रदायक सम्झौतामा निर्दिष्ट गरिएको छ
• Cigna: जब सम्म राज्य कानून वा अन्य अपवाद लागू हुन्छ -
  1. स्वास्थ्य सेवा प्रदायक सहभागीको मिति पछि तीन (3) महिना (9 0 दिन) छ।
  2. आउट-अफ-नेटवर्क प्रदायकहरू सेवाको मिति पछि 6 (6) महिना (180 दिन) छन्।
• Aetna: राज्य कानून वा अन्य अपवाद लागू नभएसम्म -
  1. चिकित्सकहरूसँग भुक्तानीको लागि दावी सबमिट गर्नको लागि सेवाको मितिबाट 9 0 दिन छन्।
  2. अस्पतालहरू भुक्तानीको लागि दाबी सबमिट गर्नको लागि सेवाको मिति बाट एक वर्ष छ।
• TRICARE: सेवाको मिति पछि एक वर्ष भित्र दावी पेश गर्नुपर्छ।

10 -

फाइलमा कुनै रेफररल छैन

केहि प्रक्रियाहरु को आवश्यकता छ कि रोग ले सेवाहरु लाई प्रदान गर्नु भन्दा पहिले आफ्नो परिवार को चिकित्सक देखि एक रेफरल प्राप्त गर्दछ।