सीएमएसको अनुसार, 5 बिलियन भन्दा अधिक चिकित्सा दाबीहरू प्रत्येक वर्ष भुक्तानीका लागि पेश गरिन्छ। मानक दावी गर्न यो महत्वपूर्ण छ कि यो दावीहरू एकैचोटि प्रक्रियामा प्रसोधन गरिन्छ। बीमा कम्पनीहरू, तेस्रो-पक्षका ग्राहकहरू, र संघीय र राज्यका नियमहरूले आउटपेन्ट सेवाहरूको लागि सही कोडिङको महत्त्वको सन्दर्भमा बढ्दो चिन्ता व्यक्त गरेका छन्।
जब प्रदायकहरूले कोडिङ आवश्यकताहरू पालन गर्ने असफल भए जुन आउटपुटन्ट प्रक्रियाको लागि आवश्यक छ, अनुचित बिलिंगको लागि वृद्धि बढेको छ।
चिकित्साले एक निश्चित रकममा आधारित प्रतिपूर्ति विधि प्रयोग गर्ने पीपीएस (सम्भावनात्मक भुक्तानी प्रणाली) र शुल्क कार्यक्रमहरू प्रयोग गर्दछ। उपलब्ध सेवाहरूमा आधारित व्यक्तिगत पीपीएस र शुल्क कार्यक्रमहरू छन्।
संभावित भुक्तानी प्रणाली
- तीव्र इन्टरनेट अस्पतालहरू
- गृह स्वास्थ्य एजेन्सीहरु
- Hospice
- अस्पताल आउटपेन्ट
- आपाध्य मनोविज्ञान सुविधाहरू
- अध्यापक पुनर्वास सुविधाहरू
- लामो समयको हेरचाह अस्पतालहरू
- कुशल नर्सिङ सुविधाहरू
शुल्क कार्यक्रमहरू
- चिकित्सकहरू
- एम्बुलेंस सेवा
- क्लिनिकल प्रयोगशाला सेवा
- टिकाऊ चिकित्सा उपकरण, प्रोस्टेटिक्स, ओर्थटिक्स, र आपूर्ति
पीपीएस र शुल्क अनुसूची अन्तर्गत, प्रत्येक प्रदायकले रिपोर्ट प्रक्रिया प्रक्रियाको आधारमा निर्धारित पूर्वनिर्धारित रकम फिर्ता गरेको छ। गलत कोडिङले कोडिंग आवश्यकताहरूको पालन गर्न असफल हुन सक्छ।
त्यहाँ गलत क्षेत्रीय प्रक्रिया कोडिंगसँग सम्बद्ध दस क्षेत्रहरू छन्।
- सेवाको गलत एकाइहरू रिपोर्ट गर्दै
- अनुगमन सेवाको लागि अनुपयुक्त बिलिङ
- पुरानो चार्जमास्टर विवरणहरूको कारण गलत शुल्क रिपोर्ट गर्दै
- डुप्लिकेट शुल्कहरू पठाउँदा औषधि र मेडिकाइडका लागि एनसीसीआई (राष्ट्रिय सुधार कोडिङ पहल) दिशानिर्देशहरू पछ्याउने असफल
- प्रक्रिया कोड परिमार्जनहरूको अनुचित रिपोर्टिंग
- अनुशासन ई / एम (मूल्यांकन र व्यवस्थापन) कोड चयन
- एक आउटपुटन्ट दावीमा "भर्ना मात्र" प्रक्रिया रिपोर्ट गर्दै
- चिकित्सकीय अनावश्यक सेवाहरूको लागि दावी सबमिट गर्दै
- बहुविध प्रक्रिया प्रक्रिया छूट नियमहरू पछ्याउन असफल
- आवश्यक चिकित्सक पर्यवेक्षक को बिना एक गैरआवासीय स्थान संग एक इंटर्न, निवासी या अन्य पेशेवर द्वारा प्रस्तुत सेवाहरु
कोडिङ त्रुटिहरू कारकहरूको संख्यामा विशेषता हुन सक्छ।
- समय दबाब र / वा रोक्न
- Distractions
- कोडिङ अनुभवको कमी
- मानव त्रुटि
- संचारको कमी
- पुरानो रोगीको सामना फारम
यी कारकहरू अनियमित हुन्छन् तर जब कोडिंग त्रुटिहरू लगातार रूपमा हुन्छन् भने प्रदायकहरूले अपमानजनक बिलिङ अभ्यासहरूको लागि झूटा दावी अधिनियमको उल्लङ्घनमा विचार गर्न सक्छन्। धोखाधडी कहिलेकाहीं दुर्व्यवहार संग भ्रमित छ। दुर्व्यवहार वस्तुहरू वा सेवाहरूको लागि अनियमित बिलिङ प्रदान गरिएको छैन जुन प्रदान गरिएको छैन। चार सामान्य क्षेत्रहरू जो फराकिलो वा अपमानजनक रूपमा पहिचान गरिएका छन्:
- चिकित्सा उपकरणको लागि बिलिङ कहिल्यै प्रदान नगरिएको छैन
चिकित्सा धोखाधडी को सबै भन्दा साधारण क्षेत्र टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (डीएमई) को लागि बिलिंग हो। DME एक मरीजको मेडिकल वा शारीरिक अवस्थाको लागि आवश्यक कुनै पनि चिकित्सा उपकरणलाई बुझाउँछ। यसमा व्हीलचेयर, अस्पतालको बेड र त्यस प्रकृतिको अन्य उपकरणहरू समावेश छन्। प्रदायकले औषधिलाई उपकरणको लागि उपकरण पुर्याउनेछ जुन रोगले कहिल्यै पार्यो। गतिशीलता स्कूटर चिकित्सकहरूको धोखाधडी योजनाहरूको लागि विशेष रूपमा लोकप्रिय छ।
- सेवाका लागि बिलिङ कहिल्यै प्रदर्शन छैन
यस उदाहरणमा, परीक्षण, उपचार वा प्रक्रियाका लागि प्रदायक बिलहरू कहिल्यै प्रदर्शन गरेनन्। यो परीक्षणहरूको सूचीमा थप्न सकिन्छ जसलाई वास्तवमा प्राप्त भएको छ र कहिल्यै ध्यान दिदैन। अनावश्यक परीक्षण वा सेवाहरू थप्नका लागि एक प्रदायक पनि निदान कोडहरू बेवास्ता हुन सक्छ।
- अपकोडिङ चार्जहरू
सेवा वा प्रक्रियाको स्तर गलत बनाउनु बढी चार्ज गर्न वा उच्च प्रतिफल दर प्राप्त गर्नका लागि प्रदर्शन गरिन्छ अपकोडिङलाई मानिन्छ। अपकोडिङ पनि हुन्छ जब एक सेवा प्रदर्शन मेडिकल द्वारा कवर गरिएको छैन तर प्रदायक बिल आफ्नो ठाउँमा राखिएको सेवा।
- अनबन्डिङ चार्जहरू
केहि सेवाहरू सबैलाई समावेशी मानिन्छ। अनबन्डलिंग सामान्यतया एकल शुल्कको रूपमा बिल भएका प्रक्रियाहरूका लागि बिलिङ हो। उदाहरणको लागि, दुई द्विपक्षीय स्क्रीनिंग म्यामाग्रामहरूको लागि प्रदायक बिलहरू, 1 द्विपक्षीय स्क्रीनिंग म्यागोग्रामको लागि बिलिङको सट्टा।
क्यान्सर दावी सही रूपमा बीमा भुक्तानीलाई लक्षण, बिमारी वा रोगीको चोट र चिकित्सक द्वारा प्रदर्शन उपचार को तरीका जान्दछन्। कोडिंग गलत गल्तिहरू दावीमा गलत निदान वा प्रक्रिया कोडको साथ दाबी बीमा कम्पनीमा पेश गरिएको बेलामा हुन्छ। गलत कोडनले धेरै नकारात्मक परिणामहरूको नेतृत्व गर्न सक्छ। यो आवश्यक छ कि मेडिकल कार्यालयले अनुपालन प्रणाली विकास गर्दछ जसले चिकित्सा कोडिङ आवश्यकताहरूको उल्लङ्घन रोक्न सक्छ।