गैरआवश्यकता (एबीएन) को एक अग्रिम लाभार्थी सूचना एक सूचना हो। मेडिकल को स्वास्थ्य हेरविचार प्रदायकहरु लाई मेडिकल वेस्टमेन्ट्स को मामला मा ध्यान दिन को लागी उनलाई सजग गराउन को लागी कि चिकित्सा को केहि सेवाहरु या परीक्षण को लागी वेतनपेन्ट सेटिंग मा प्रदर्शन गर्न को लागी भुगतान को लागी भुगतान नहीं गर्दछ। यसले रोगीलाई सूचित निर्णय गर्न अनुमति दिन्छ कि उनीहरूले सेवा प्राप्त गर्न चाहन्छन् र यदि उनीहरूले तिर्नु हुँदैन भने पूर्ण वित्तीय जिम्मेवारी स्वीकार्छन्।
एक एबीएन को लागी कि वस्तुहरु या सेवाहरु को लागि आवश्यक छैन कि चिकित्सा कभी शामिल नहीं। उदाहरणका लागि, डेंचरहरू, एक्यूपंक्चर, कस्मेटिक शल्य चिकित्सा, सुनवाई एड्स र नियमित पैदल हेरचाह ABN को आवश्यकता छैन किनभने तिनीहरू मेडिकल पार्ट ए र भाग बी अन्तर्गत पर्दैन।
सेवाको लागि शुल्कको लागि प्रयोग गर्न CMS-R-131 फाराम ABN बाट CMS.gov वेबसाइटमा अंग्रेजी र स्पेनीमा उपलब्ध छ।
प्रदायकहरूले ABN मा मुद्दा उठाउनु पर्छ वा गैरकानुनी सेवाको लागि उनीहरूलाई बिल गर्न सक्दैनन्
मेडिकल दिशानिर्देशहरूको अनुसार, एक प्रदायकले औषधीय रोगीलाई एबीएन प्रदान गर्नु पर्दछ वा रोगीलाई अनावश्यक सेवाको लागि बिल गर्न सक्दैन। जब एक एबीएन जारी छ र मरीज द्वारा हस्ताक्षरित, प्रदायक नि: शुल्क भुक्तानी शुल्क को लागी रोगी को बिल मा स्वतंत्र रूप देखि बिल गर्न सक्छन्। जब एक ABN जारी गरिएको छैन, प्रदायकले गैर-प्रयुक्त सेवाहरूलाई रोगीलाई बिल नगर्न सक्दैन।
औषधिले कारण वस्तु वा सेवा अस्वीकार गर्न सक्छ सामान्यतया राखिएको छ
प्रदायकहरूले एबीएन जारी गर्दा जब तिनीहरू विश्वास गर्छन् भने सामान्यतया औषधिले ढाकिएको वस्तु वा सेवाको लागि औषधीले भुक्तानी नगर्न सक्छ।
सामान्य कारण यो मध्यस्थ उचित र आवश्यक छैन, सहित खोजीत्मक वस्तुहरू, ती सुरक्षित वा प्रभावकारी छैन, जो रोगी को निदान को लागि संकेत छैन, या जब चिकित्सा को अनुमति को लागि एक विशिष्ट समय अवधि मा सेवा को अधिक संख्या मा रोगीको निदान।
चिकित्सा उपकरण र आपूर्तिहरू अस्वीकार हुन सक्छ किनकि आपूर्तिकर्ताले आपूर्तिकर्ताको संख्यामा कुनै पनि सुविधा छैन वा तिनीहरूले अनिवार्य टेलिफोन सम्पर्क गरे।
ABN पूरा गर्दै
त्यहाँ अनिवार्य क्षेत्रहरू छन् जुन एबीएनमा भरिएको हुनुपर्छ यसको मान्य मानिन्छ। फारम केवल एक पृष्ठ मात्र लामो हुनुपर्छ र पर्याप्त मात्रामा ठूलो छापिएको छ र सजिलै संग पढ्नका लागि पर्याप्त विपरित मुद्रित हुनुपर्छ। CMS.gov बाट फारामहरू केही हदसम्म अनुकूलित गर्न सकिन्छ। एक इलेक्ट्रनिक ABN साइन इन गर्न सकिन्छ, तर एक कागजको संस्करण अनुरोधमा उपलब्ध गराइनेछ। एबीएन ईमेल, मेल, वा सुरक्षित फ्याक्स को माध्यम ले प्रदान गर्न सकिन्छ जब सम्म यो HIPAA नीति पछ्याउँछ। हस्ताक्षरित एबीएन को हेरचाह को तारीख देखि पांच वर्ष सम्म राखिएको छ, जसमा रोगीले हेरविचार वा अस्वीकार गर्न अस्वीकार गर्यो।
ए स्वास्थ्य सेवा प्रदायकको नाम, ठेगाना र टेलिफोन नम्बर
बी रोगीको नाम
C. पहिचान संख्या
डी। को लागी सेवा को वर्णन बिना वर्णन गरिएको छ
ई कारण कारण हो कि सेवा मेडिकल को द्वारा कवर नहीं गरिन सक्छ
F. सेवाहरूको अनुमानित लागत
जी। तीन विकल्प बाकसहरू, रोगीले मात्र एकै रोज्नुपर्छ।
- विकल्प 1 ले संकेत गर्दछ कि मरीजले सेवा वा वस्तुलाई चाहान्छ र अब तिर्नु पर्ने सोधिन्छ, तर तिनीहरू चाहन्छन् कि औषधिलाई बिलमा लिनुपर्छ ताकि त्यहाँ एक आधिकारिक निर्णय हो र उनीहरूले औषधीलाई अपील गर्न सक्दछ।
- विकल्प 2 ले संकेत गर्दछ कि मरीजले सेवा वा वस्तुलाई भुक्तानी गर्न चाहन्छ, भुक्तानीको लागि जिम्मेवार हुनेछ, र मेडिकललाई बिल हुनेछैन।
- विकल्प 3 ले संकेत गर्दछ कि रोगीले सेवा वा वस्तु प्राप्त गर्न रोज्नु हुँदैन र बुझ्दछ कि उनीहरूले अपील गर्न अपील गर्न सक्दैन कि यदि औषधि तिर्नेछ
एच। अतिरिक्त जानकारी (आवश्यक छैन)
I. रोगी वा धैर्य प्रतिनिधिको हस्ताक्षर
जे। मिति
के भने रोगी ABN साइन इन गर्न इन्कार गर्नुहुन्छ?
यदि एक रोगीले ABN लाई साइन इन गर्न अस्वीकृत गर्दछ भने, यस जानकारीको साथ ABN लाई कागजात गर्न निश्चित गर्नुहोस्। जबसम्म सेवा धैर्यको स्वास्थ्य र सुरक्षाको लागि महत्त्वपूर्ण छ, यो सेवा प्रदर्शन गर्न राम्रो विचार हुन सक्छ।