UB-04 फारमको अवलोकन

संस्थागत प्रदायकहरूको लागि वर्दी बिलिङ फारम

UB-04 वर्दी बिलिङ फारम दावी बिलिंगको लागि संस्थागत प्रदायकहरूको प्रयोग गरी सेतो पेपर मानक दावी फारममा रातो मसी हो। यद्यपि यो केन्द्र मेडिकल र मेडिकाइड (सीएमएस) द्वारा विकसित भएको थियो, यो सबै बीमा क्यारियरहरूले प्रयोग गरेको मानक रूप बन्यो।

नेशनल वर्दी बिलिङ कमेटी र अमेरिकन अस्पताल एसोसिएसनले आधिकारिक यूबी-04 इलेक्ट्रोनिक डेटा सेटको लागि निर्दिष्टीकरणहरू डिजाइन र परिमार्जन गर्दछ।

तिनीहरूले UB-04 मैनुअल प्रकाशित गर्छन्।

यूबी-04 को प्रयोग गरेर बिल दाबी गर्न सकिन्छ?

कुनै संस्थागत प्रदायकले बिलिङ चिकित्सा दाबीको लागि UB-04 प्रयोग गर्न सक्छ।

• सामुदायिक मानसिक स्वास्थ्य केन्द्र
• व्यापक आउटपेंटल पुनर्वास सुविधा
• आलोचनात्मक पहुँच अस्पताल
• अन्त-चरणको गुर्दा रोग सुविधा
• संघीय योग्य स्वास्थ्य केन्द्र
• Histocompatibility laboratory
• गृह स्वास्थ्य एजेन्सी
• Hospice
• अस्पताल
• भारतीय स्वास्थ्य सेवा सुविधा
• आय खरीद संगठन
• आउटपेंटिभ शारीरिक थेरेपी सेवा
• व्यावसायिक चिकित्सा सेवा
• भाषण पद्धति सेवाहरू
• धार्मिक गैरआवासीय स्वास्थ्य हेरविचार संस्थान
• ग्रामीण स्वास्थ्य क्लिनिक
• कुशल नर्सिङ सुविधा

यूबी-04 को तयारी गर्न सुझाव

फारम सही र पूर्ण रूपमा भर्न, यी वस्तुहरू जाँच्नुहोस्:

• कुन डेटा आवश्यक छ निर्धारण गर्न प्रत्येक बीमा भुक्तानीसँग जाँच गर्नुहोस्।
• सुनिश्चित गर्नुहोस् कि सबै डेटा सही र सटीक रूपमा सही क्षेत्रमा प्रविष्टि गरिएको छ।
• इनपेंटेंट र आउटपेन्टेंट सर्भिसका लागि धेरै निर्देशनहरू समान छन्। विशिष्ट विवरणहरूको लागि वर्दी बिलिंग गाइड हेर्नुहोस्।

• बिरामीको नाम सहित बीमा जानकारी प्रविष्ट गर्नुहोस् जुन यो बीमा कार्डमा देखा पर्दछ।
• सही निदान कोड (आईसीडी -9 वा आईसीडी -10 ) र प्रक्रिया कोडहरू (CPT / HCPCS) प्रयोग गर्दा परिमार्जक प्रयोग गरी प्रयोग गर्नुहोस्।
• सेवा सुविधा स्थान फिल्डको लागि केवल भौतिक ठेगाना प्रयोग गर्नुहोस्।
• संकेत गरिएको एनपीआई जानकारी समावेश नबिर्सनुहोस्।

थप विस्तृत निर्देशनहरू www.cms.gov वा www.nubc.org मा पाउन सकिन्छ

UB-04 को फिल्डहरू

त्यहाँ UB-04 मा 81 क्षेत्रहरू वा रेखाहरू फारम स्थान वा "FL" को रूपमा उल्लेख गरिएका छन्। प्रत्येक फारम लोकेटरसँग एक अद्वितीय उद्देश्य छ।

• फारम लोकेटर 1 बिलिङ प्रदायक नाम, सडक ठेगाना, शहर, राज्य, जिप, टेलिफोन, फ्याक्स र देशको कोड
• फारम लोकेटर 2 बिलिङ प्रदायकको भुक्तान गर्ने नाम, ठेगाना, शहर, राज्य, जिप, र ID यदि यो क्षेत्र 1 बाट फरक छ भने
• तपाइँको सुविधाको लागि फारम लोकेटर 3 रोग नियन्त्रण नम्बर र मेडिकल रेकर्ड नम्बर
• फारम लोकेटर 4 बिल को प्रकार (TOB) राष्ट्रिय वर्दी बिलिङ कमेटी दिशानिर्देश अनुसार, यो शून्यसँग सुरु भएको चार अङ्कको कोड हो।
• फारम लोकेटर 5 तपाईको सुविधाको लागि संघीय कर नम्बर
• फारम लोकेटर 6 दावीमा MMDDYY ढाँचामा दावीमा सेवाको लागि मिति र म्याद मिति।
• फारम लोकेटर 7 प्रयोगमा छैन
• फारम लोकेटर 8 अन्तिम, पहिलो, एमआई प्रारूपमा रोगीको नाम
• फारम लोकेटर 9 रोगी स्ट्रीट ठेगाना, शहर, राज्य, जिप र देशको कोड
• MMDDCCYY ढाँचामा प्रयुक्त लोकेटर 10 रोगी जन्मदिन
• फारम लोकेटर 11 रोगी सेक्स - एम, एफ, वा यू
• फारम लोकेटर MMDDCCYY ढाँचामा 12 प्रवेश मिति
• फारम लोकेटर 13 प्रवेश घण्टा 00 देखि आधी रातको लागि दुई-अङ्कको कोड प्रयोग गरेर 23 देखि 11 सम्म
• फारम लोकेटर 14 भ्रमणको प्रकार: 1 आपातकालका लागि, 2 तत्कालका लागि, वैकल्पिकका लागि 3, नवजातको लागि 4, शताब्दीको लागि, 9 उपलब्ध जानकारीको लागि।

• फारम लोकेटर 15 बिन्दुको मूल (प्रवेश गर्ने स्रोत)
• फारम लोकेटर 16 लाइन को रूपमा एक नै ढाँचामा निर्वहन घन्टा।
• NUBC पुस्तिकाबाट दुई-अङ्कको कोडहरू प्रयोग गरी फारम लोकेटर 17 डिस्चार्जको स्थिति।
• फारम लोकेटर 18-28 अवस्था कोडहरू NUBC पुस्तिकाबाट दुई-अङ्कको कोडहरू प्रयोग गर्न 11 पटकसम्म।
• फारम लोकेटर 2 दुर्घटना स्थिति (यदि लागू हुन्छ) दुई अंकको राज्य कोड
• फारम लोकेटर 30 प्रयोगमा छैन
• फारम लोकेटर 31-34 घटनाक्रम कोडहरू र मितिहरूको लागि NUBC पुस्तिका प्रयोग गरेर मितिहरू
• फारम लोकेटर 35-36 अवसरों अवधि कोड र MMDDYY ढाँचामा मिति
• फारम लोकेटर 37 प्रयोगमा छैन
• फारम लोकेटर 38 जिम्मेवार पक्षको नाम र ठेगाना

• फारम लोकेटर 39-41 NUBC पुस्तिकाबाट विशेष परिस्थितिहरूका लागि मान कोडहरू र रकम
• फारम लोकेटर 42 NUBC म्यानुअलबाट राजस्व कोड
• फारम लोकेटर 43 राजस्व कोड विवरण, अनुसन्धान उपकरण छूट (आईडीई) नम्बर, या मेडिकाइड ड्रग छूट को एनडीसी (राष्ट्रिय औषधि कोड)
• फारम लोकेटर 44 HCPCS (हेल्थकेयर सामान्य प्रक्रिया कोडिंग प्रणाली), आवास दर, HIPPS (स्वास्थ्य बीमा भावी भुक्तान प्रणाली) दर कोडहरू
• फारम लोकेटर 45 सेवा मितिहरू
• फारम लोकेटर 46 सेवा एकाइहरू
• फारम लोकेटर 47 कुल शुल्क
• फारम लोकेटर 48 गैर आवरण शुल्कहरू
• फारम लोकेटर 49 Page_of_ र सिर्जना मिति
• फारम लोकेटर 50 पेकर पहिचान (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 51 स्वास्थ्य योजना आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 52 जानकारी को रिलीज (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 53 फायदाहरूको असाइनमेंट (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 54 पहिलेको भुक्तानी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 55 अनुमानित रकमको कारण (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 56 बिलिंग प्रदायक राष्ट्रीय प्रदायक पहिचानकर्ता (एनपीआई)
• फारम लोकेटर 57 अन्य प्रदायक आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 58 बीमाको नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 59 रोगी सम्बन्ध (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 60 बीमा गरिएको अनियमित ID (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 61 बीमा समूह नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 62 बीमा समूह नम्बर (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 63 उपचार प्राधिकरण कोड (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 64 दस्तावेज नियन्त्रण नम्बर पनि आंतरिक नियन्त्रण नम्बर (ए) को रूपमा उल्लेख गरिएको छ, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 65 बीमाको नियोक्ता नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, र (सी) तृतीय
• फारम लोकेटर 66 निदान कोड (आईसीडी)
• फारम लोकेटर 67 सिद्ध निदान कोड, अन्य निदान र प्रवेशमा प्रस्तुत (POA) संकेतकहरू
• फारम लोकेटर 68 प्रयोगमा छैन
• फारम लोकेटर 69 निदान कोड स्वीकार गर्दै
• फारम लोकेटर 70 रोगीको कारण कोडहरू भेट्न
• फारम लोकेटर 71 भावी भुक्तानी प्रणाली (पीपीएस) कोड
• फारम लोकेटर 72 बाह्य कारण चोट कोड र पीओए सूचक
• फारम लोकेटर 73 प्रयोगमा छैन
• फारम लोकेटर 74 अन्य प्रक्रिया कोड र मिति
• फारम लोकेटर 75 प्रयोगमा छैन
• फारम लोकेटर 76 प्रदायक एनपीआई, आईडी, क्लिफिफायर, र अन्तिम र पहिलो नाममा संलग्न
• फारम लोकेटर 77 परिचालन चिकित्सक एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर, र अन्तिम र पहिलो नाम
• फारम लोकेटर 78 अन्य प्रदायक एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर, र अन्तिम र पहिलो नाम
• फारम लोकेटर 79 अन्य प्रदायक एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर, र अन्तिम र पहिलो नाम
• लोकेटर 80 टिप्पणीहरू फारम गर्नुहोस्
• फारम लोकेटर 81 वर्गीकरण कोड र योग्यता