स्वास्थ्य बीमा कम्पनी प्रक्रिया दावीहरू कसरी
आवेदक दावा दावीकर्ताको भुक्तानी वा वित्तीय दायित्वको निर्धारणलाई बुझ्दछ जब सदस्यको बीमा फाइदाहरू एक चिकित्सा दावीमा लागू हुन्छन्।
स्वास्थ्य बीमा कम्पनी कसरी प्रक्रिया र समायोजन दावी गर्दछ
स्वास्थ्य बीमा कम्पनी दावी प्राप्त गर्दछ र प्रारम्भिक प्रक्रिया समीक्षाको साथ सुरु हुन्छ। यो सामान्य त्रुटिहरू र हराइरहेको जानकारीको लागि देखिन्छ।
यदि रोगीको नाम वा हराइरहेको निदान कोडको हिज्जे जस्ता समस्या फेला पर्यो भने, दावी खारेज हुन सक्छ त्यसैले यो सही जानकारीसँग पुनःप्राप्त गर्न सकिन्छ। यदि दाबीहरू इलेक्ट्रोनिक रूपमा प्रस्तुत गरिएका छन् भने, प्रारम्भिक प्रशोधन सफ्टवेयरद्वारा हुन सक्छ र ती व्यक्तिहरू अपूर्ण छन् वा त्रुटिहरू देखा पर्छन् बाहिर लगाउँछन्।
अर्को, यो बीमा भुक्तानी भुक्तान नीतिहरूको विस्तृत वस्तुहरू विरुद्ध दावीको जाँच गर्न समीक्षाको लागि जान्छ। प्रक्रियात्मक र निदान कोड को जांच गरिन्छ, र चिकित्सक को एनपीआई पद को जाँच गरिएको छ। यस प्वाइन्टमा, यदि दावी पास हुन्छ भने, यो भुक्तान हुन सक्छ, र फिर्ती सम्बन्धी सल्लाहलाई चिकित्सक र धैर्यमा जारी गर्न सकिन्छ।
केही दाबीहरू चिकित्सकीय दावी परीक्षकहरू द्वारा मैन्युअल समीक्षाको लागि पठाइएको छ, जुन मेडिकल प्रोफेसरहरू र मेडिकल दस्तावेजको जाँच समावेश हुन सक्छ। यो असूचीगत प्रक्रियाको लागि आवश्यक हुन आवश्यक छ भनेर पुष्टि गर्नका लागि उनीहरूलाई मेडिकल रूपमा आवश्यक थियो।
यस प्रक्रियाको यो अंशले अधिक समय लिन सक्दछ किनभने यसमा मेडिकल रेकर्डहरू प्राप्त हुन्छ।
दावी समायोजनबाट भुक्तानी निर्धारण
आवेदक दावीहरूको तीन सम्भावना परिणामहरू छन्। दावी भुक्तानी गर्न सकिन्छ यदि यो निर्धारण गरिन्छ कि यो प्रतिपूर्ति योग्य छ। यो अस्वीकृत हुन सक्छ यदि यो निर्धारित गरिएको छ कि यो प्रतिपूर्ति योग्य छैन।
यो कम गर्न सकिन्छ, निर्धारण गर्न को लागी बिल सेवा स्तर निदान र प्रक्रिया कोडहरू को लागी उपयुक्त छैन। त्यसपछि त्यसपछि निचो स्तरमा दावी परीक्षक द्वारा निर्णय गरिएको छ।
छुट सल्लाह वा लाभहरूको व्याख्या
जब दाबी प्रक्रियामा पर्दछ, भुक्तानीले फौजदारी वा छुट्याउने सल्लाहको विवरणमा adjudication को विवरण को प्रदातालाई सूचित गर्दछ।
दावीहरूको लागि द्वितीयक वा तेस्रो बीमाहरू छन् , प्राथमिक दाताको निवारण जानकारी फर्काउन सकिन्छ, इलेक्ट्रोनिक दावीको साथमा, फाइदाहरूको समन्वयको लागि। यो जानकारी समावेश गर्नुपर्छ:
- भुक्तानी भुक्तानी रकम: भुक्तानी द्वारा भुक्तानी गरिएको डलर रकम
- अनुमोदित रकम: अनुमोदित रकम भुक्तानी द्वारा अनुमोदित कुल दाबी को लागी राशि बराबर छ
- अनुमति दिइएको रकम: अनुमति दिइएको रकम भुक्तानी द्वारा अनुमति दिइएको कुल दावी को लागी रकम बराबर छ।
- रोगी जिम्मेवारी रकम: पैसा को राशि जो रोगीको जिम्मेवारी हो जसले रोगको कपाल, सिक्किङ, र कटौतीयोग्य मात्रा को प्रतिनिधित्व गर्दछ।
- आवरण रकम: आवरण रकम दावी द्वारा कवर गरेको कुल दाबी को लागी राशि बराबर छ
- डिस्काउंट रकम: प्राथमिक भुक्तानी छुट वा अनुबंधीय समायोजनको डलर मूल्य
- उजुरी मितिः दावी adjudicated मिति / / वा भुक्तानी गरिएको मिति
उदाहरणहरूमा पेपर वा हार्ड प्रतिलिपिको दावी आवश्यक छ, फाईलको प्राथमिक बीमा व्याख्याको प्रतिलिपि UB-04 वा CMS 1500 फारमको साथ हुनुपर्छ।