कवरेज सबै नयाँ व्यक्तिगत र सानो समूह योजनाहरूमा समावेश छ
सस्ती योग्य हेरचाह अधिनियम (एसीए, ओबामाकेयरको रूपमा पनि जानिन्छ) ले प्रभाव पारेको छ, स्वास्थ्य बीमा योजनाहरु द्वारा प्रदान गरिएको कवरेज को दायरा एक राज्य देखि अर्को देखि भिन्न भएको छ। उपभोक्ता सुरक्षाहरूले राज्य-आधारित नियमहरूको पैचवर्कको कुरा गरेका थिए जुन केही राज्यहरूमा बलियो थियो र अरुलाई कम से कम।
राज्य आवश्यकताहरू जो ACA भन्दा बढी व्यापक छन् तर अझै पनि लागू हुन्छ, तर हरेक राज्यमा ACA ले न्यूनतम स्तरहरू स्थापना गरेको छ।
आवश्यक स्वास्थ्य लाभहरू (EHBs) 10 प्रकारको चिकित्सकीय हेरविचार हो कि ढिला हुनुपर्छ - वार्षिक वा जीवनकाल लाभमा कुनै डलर सीमाको साथ - सबै व्यक्तिगत र सानो समूह जनवरी 2014 को प्रभावकारी मितिहरु संग वा पछि। ईएचबीहरू ढाकिएको हो कि चाहे योजना एक्सचेंज वा अफ-एक्सचेंज मार्फत बेचेको हो।
यसका लागि उनीहरुसँगको सम्बन्धको बारेमा जानकारी गराईदिनु भएको छ। यसका बारेमा जानकारी गराईएको छ। यसका बारेमा जानकारी गराईएको छ। योजनाहरू। EHB आवश्यकताहरू पनि ठूलो समूह योजनाहरूमा लागू हुँदैन।
यहाँ ईएबीबीहरू के हुन् र उनीहरूले कसरी काम गर्छन्:
एम्बुल्युटिव सर्विसेज
यसमा चिकित्सक कार्यालयहरू र क्लिनिकहरूको भ्रमणहरू, साथै अस्पताल निरीक्षणमा आउटपेन्ट आधारमा प्रदान गरिएको छ।
पुरानो रोग व्यवस्थापन, कल्याण सेवा, र निवारक सेवा
रोकथाम को हेरचाह रोगी को लागि कुनै लागत-साझाकरण संग कवर गरिएको छ (यानी, बीमा कम्पनी को सम्पूर्ण लागत को भुगतान गर्दछ), तर यदि केवल प्रश्न मा रोकथाम सेवा कवर को रोकथाम को हेरविचार को सूची मा छ।
त्यहाँ तीन एजेन्सीहरू छन् जसका सिफारिसहरू ढाकिएको निवारण हेरविचारको सूची सिर्जना गर्न प्रयोग गरिन्छ। सूची विकसित गरीएको सेवामा आधारभूत रूपमा आधारित छ जुन अमेरिकी रोकथाम सेवा कार्य बल (यूएसपीएसटीएफ) बाट "ए" वा "बी" दर्जा प्राप्त गरिएको छ। 40 देखि 4 9 सम्म उमेरका महिलाहरु को लागि स्तन कैंसर स्क्रीनिंग केवल यूएसपीएसटीएफ देखि एक "सी" दर्जा छ, तर एसीए को तहत कवर को रोकथाम सेवाहरु को सूची मा शामिल गर्न को लागि एक अपवाद को रूप मा बनाइयो।
यूएसपीएसटीएफ दिशानिर्देशहरूको अतिरिक्त, प्रतिरक्षा अभ्यास (सीसीआईपी) मा सीडीसीको सल्लाहकार समिति, टीका सिफारिसहरू प्रदान गर्दछ, र स्वास्थ्य संसाधन र सेवा प्रशासन (HRSA) महिलाहरु, शिशुहरु र बच्चाहरु को लागि रोकथाम को लागी अतिरिक्त सिफारिस प्रदान गर्दछ।
गर्भनिरोधक रोकथाम को लागी कवर गरिन्छ, जसको मतलब यो बीमा को कुनै लागत मा उपलब्ध छैन। तर स्वास्थ्य बीमा योजनाहरु केवल महिला गर्भनिरोधक मध्ये एफडीए अनुमोदित प्रकार को कम से कम एक संस्करण को कवर गर्न आवश्यक छ।
अाकस्मिक सेवाहरू
यद्यपि स्वास्थ्य बीमा वाहकहरूले नेटवर्क प्रदायकहरूमा प्रायः कवरेज सीमित गर्न सक्छन्, यो आपातकालीन सेवाहरूको लागि सही होइन।
तपाईंको स्वास्थ्य बीमाकर्ताले बाहिरको नेटवर्क अस्पताल आपातकालीन कोठाको हेरचाहको लागि उच्च लागत-साझेदारीलाई रोक्न सक्दैन, र तपाईलाई नजिकको आपातकालीन कोठामा जाने अनुमति दिनुपर्दछ, भले यो तपाइँको प्लानको नेटवर्कमा छैन।
स्वास्थ्य बीमाकर्ताहरूले आपातकालीन उपचारको आवश्यकतालाई पनि आवश्यक छ कि एम्बुलेंस यातायातमा पुग्छ, वायु एम्बुलेंस सहित।
तथ्याङ्क महत्त्वपूर्ण छ, तथापि, कि ब्यालेन्स बिलिंग अझै पनि आकस्मिक अवस्थाहरूमा एक मुद्दा हुन सक्छ जब सञ्जाल आपातकालीन कोठा र / वा एम्बुलेंस सेवाहरू प्रयोग गरिन्छ। यद्यपि एसीए वाहकलाई इन्टरनेट स्तरमा आपातकालीन उपचारको आवश्यक्ता पर्दछ यदि अस्पताल वा एम्बुलेंस प्रदायक बाहिर आउटलुक हो भने, यसले अस्पताल, आपातकालीन चिकित्सकहरू, वा एम्बुलेंस कम्पनीलाई सन्तुलनको लागि रोगीलाई बिलबाट रोक्न बाध्य गर्दैन। धितोको बीमा कम्पनी द्वारा जो पनि तिर्नु भन्दा माथिको बिल।
केही राज्यहरूले आकस्मिक अवस्थाहरूमा सन्तुलन बिलिङमा प्रतिबन्ध लगाएको छ, र त्यस्ता कानुनहरू विचार गरिएको छ - तर अझै सम्म पारित - संघीय स्तरमा।
अस्पताल
यसमा डाक्टरहरू र नर्सहरू, इनपेटिन्ट ल्याब र फार्मेसी सेवाहरू, र शल्य चिकित्सा हेरविचार सहित, अन्तर्वार्तात्मक हेरविचारको पूर्ण दायरा समावेश गर्दछ।
प्रयोगशाला सेवाहरू
माथि उल्लेखित निवारक हेरविचारको दायरामा पर्दा ल्याबको काम रोगीको लागि कुनै लागत-साझेदारीसँग समावेश छैन।
अन्य आवश्यक प्रयोगशाला कार्य योजनाको सामान्य लागत-साझेदारी दिशानिर्देशहरू अन्तर्गत राखिएको छ।
मातृत्व र नवजात हेरविचार
यसमा सबै मातृभाषा, डिलिवरी, र नवजातको हेरविचार समावेश छ, यद्यपि पूर्वप्राथमिक चेकअप सामान्यतया निवारक हेरविचार अन्तर्गत ढाकिएको छ (माथि वर्णन गरिएको छ) र अपेक्षाकृत मातृको लागि लागत-साझेदारीको साथ कवर गर्न सकिन्छ।
एचआरएसए अनुसार, पूर्वमुखी हेरविचार राम्रो महिला महिला हेरविचारको श्रेणीमा पर्दछ। र यद्यपि प्रायः सबै अवस्थामा प्रति वर्ष एकपटक कवर गरिन्छ, एजेन्सीले केही नोटहरूमा "सबै आवश्यक निवारण सेवाहरू प्राप्त गर्न धेरै भ्रमण गर्न आवश्यक पर्दछ।"
आफैलाई चेकअपको साथमा, केहि विशेष परीक्षणहरू छन् (गर्भनिरोधक मधुमेह, हेपेटाइटिस बी, र आरआर असंगतिता) को लागि गर्भवती महिलाहरु को लागी रोकथाम सेवा को लागी कुनै लागत-साझेदारीको साथमा राखिएको छ।
मानसिक स्वास्थ्य र पदार्थ दुरुपयोग उपचार
यसमा मानसिक स्वास्थ्य र पदार्थ दुर्व्यवहार उपचारको लागि निर्वासन र आउटपेन्टिएट उपचार समावेश छ।
मानसिक स्वास्थ्य समानता आवश्यकताहरू एसीएले भविष्यवाणी गर्दछ, यद्यपि एसीएले निजी बजार योजनाहरू र नियोक्ता प्रायोजित कवरेज लागू गर्न समानता कानून विस्तार गर्यो। समानताको आवश्यकता अनुसार, स्वास्थ्य योजनाले मानसिक स्वास्थ्य उपचारको लागि अधिक सीमितता कवरेज सीमित हुन सक्दैन किनकि यसको लागी औषधि / सर्जिकल उपचारको लागी।
बच्चाहरु को लागि दंत र दृष्टि हेरविचार सहित बाल चिकित्सा सेवाहरु
अन्य ईएचबीहरूको विपरीत, बच्चाहरु को दन्त चिकित्सा अधिकतर राज्यहरुमा स्वास्थ्य बीमा योजनाहरु मा शामिल नहीं हुनु पर्छ। यसको सट्टा, एक्सचेन्जले मात्र बिक्रीको लागि बाल चिकित्सा दंत योजनाहरू मात्र प्रस्ताव गर्न सक्छ।
यदि आदान-प्रदानले खडा-एक्लै बच्चाहरु को दन्त योजनाहरु लाई बेचछन र एक परिवार को एक स्वास्थ्य योजना र अलग बाल रोग दंत योजना को खरिद गर्दछ, केवल उनको स्वास्थ्य योजना को लागत को गणना गरिन्छ जब उनको प्रीमियम सब्सिडी को गणना गरिन्छ। यो परिवर्तन हुन सक्छ, तथापि, जुलाई 2016 मा आईआरएस द्वारा जारी प्रस्तावित नियम अन्तर्गत। प्रस्तावित नियम अन्तर्गत, बाल चिकित्सा दन्त कवरेज को लागत प्रीमियम सब्सिडी गणना मा समावेश गरिनेछ, भले ही दन्त कवरेज स्वास्थ्य योजना को एम्बेडेड भाग को बजाए एक अलग नीति को रूप मा एक्सचेंज मा बेच दिए छ।
कुनै आवश्यकता छैन कि स्वास्थ्य योजनाहरूले वयस्कहरूको लागि दन्त वा दर्शनलाई ढाक्छ।
प्रिन्क्रिप्शन ड्रग्स
व्यक्तिगत र सानो समूहको योजनाले डाक्टरको ड्रगहरू ढाक्न पर्दछ, र उनीहरूको ढाँचामा हरेक संयुक्त राज्य फार्माकोपिया (यूएसपी) श्रेणी र वर्गमा कम्तिमा एक औषधि हुनु पर्छ (वा थप, यदि राज्यको बेंचमार्क प्लानमा अधिक समावेश छ)।
फारमुलिसहरू फार्मेसी र चिकित्सकीय (P & T) समितिकाबाट आगतसँग पनि विकसित भएका छन्, तर तिनीहरू एक स्वास्थ्य बीमाकर्ताले अर्कोसँग भिन्न हुन सक्छन्।
माथि उल्लेखित निवारक हेरविचार दिशानिर्देशहरू अन्तर्गत, स्वास्थ्य योजनाहरू आवरण गर्नुपर्दछ - बीमामा कम्तीमा कुनै प्रकारको एफडीए स्वीकृत महिला गर्भनिरोधकको एक संस्करण।
अन्य ड्रग्सको लागि, योजनाको लागत-साझेदारी नियमहरू लागू हुन्छ, र योजनाहरूले थेरे थेरेपीको आवश्यकता पर्दछ (एक आवश्यकता हो कि बीमाको शुरुवात अधिक लागत-प्रभावकारी र कम जोखिममा लागू औषधि संग यदि तिनीहरूले काम गर्छन् भने, महँगो, जोखिमपूर्ण दबाउने प्रयास गर्नु अघि) ।
प्रायः स्वास्थ्य बीमा कम्पनीले टायरमा एक देखि चार सम्म औषधि लगाए। टायर एक ड्रगको निम्न भन्दा कम-ओभर-जेब खर्च छ, र टायरको चार औषधीहरू (वा विशेषता औषधि) सँग उच्चतम जेब खर्चहरू छन्।
पुनर्निर्भर र आवास सेवाहरू
यसमा पुनर्वास र आवास सुविधाको लागि आवश्यक थेरेपी र उपकरणहरू पनि समावेश गर्दछ।
दुर्घटना वा स्ट्रोक पछि व्यावसायिक वा शारीरिक थेरेपीको रूपमा गुमाउने क्षमताहरू पुनर्स्थापना गर्न पुनर्निर्भरता सेवा फोकस।
Habilitative Services पहिलो स्थान मा कौशल हासिल गर्न सहयोग प्रदान गर्दछ, जस्तै बच्चाहरु को लागि बोली वा व्यावसायिक थेरेपी जो कुरा गरिरहेको छैन वा अपेक्षाहरु अनुसार चलिरहेको छ।
प्रति वर्ष भ्रमणहरूको संख्यामा सीमाहरू सामान्यतया लागू हुन्छन् (यद्यपि योजनाहरू EHBs मा डलर सीमा नाघ्न सक्दैन, सीमाहरूमा अनुमति छ)। केहि राज्यों मा, सीमा शारीरिक थेरेपी, व्यवसायिक थेरेपी, र भाषण थेरेपी को संयोजन मा लागू हुन्छ, जबकि अन्य प्रत्येक प्रकार को थेरेपी को लागि अलग-अलग सीमा छ।
> स्रोतहरु:
> उपभोक्ता सूचना र बीमा निरीक्षण केन्द्र, मानसिक स्वास्थ्य अभिभावक र लत इक्विटी अधिनियमको लागि केन्द्र।
> रोग नियंत्रण र रोकथाम को लागि केन्द्र, प्रतिरक्षा अभ्यास मा सल्लाहकार समिति (ACIP)।
> अमेरिका स्वास्थ्य र मानव सेवा विभाग, स्वास्थ्य संसाधन र सेवा प्रशासन।
> अमेरिका स्वास्थ्य र मानव सेवा विभाग, स्वास्थ्य संसाधन र सेवा प्रशासन, महिला रोकथाम सेवा दिशानिर्देशहरू।
> अमेरिकी रोकथाम सेवा कार्य बल, USPSTF ए र बी सिफारिसहरू।