नजिकैको वा योग्य इन-सञ्जाल प्रदायकहरू छैनन् जबको लागि मद्दत
सञ्जाल ग्याप अपवाद एक उपकरण हो स्वास्थ्य बीमा कम्पनीहरूले ठेकेदार स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरूको नेटवर्कमा अंतरालका लागि क्षतिपूर्ति गर्न प्रयोग गर्दछ। जब तपाईंको स्वास्थ्य बीमाकर्ताले तपाइँलाई सञ्जाल ग्याप अपवाद प्रदान गर्दछ जुन एक नैदानिक खाली अपवादको रूपमा पनि जान्छ, यसले तपाईंलाई नि : शुल्क नेटवर्क लागत- शुल्क शुल्क तिर्ने बेला बेलायतको प्रदायकबाट स्वास्थ्य सेवालाई अनुमति दिन्छ।
कुन नेटवर्क ग्याप अपवाद?
सञ्जाल ग्याप अपवाद बिना, तपाईंले एक-अन-नेटवर्क प्रदायक हेर्दा, यदि तपाईंले इन्टरनेट प्रदायक प्रयोग गर्नुभएको थियो भने तपाइँले भन्दा बढी तिर्न भुक्तान गर्नुहुनेछ। यदि तपाइँसँग HMO वा एक EPO छ भने , तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले तपाईंको सञ्जाल हेरविचारको लागतको एक पैसा तिर्न नदिने सम्मसम्म तपाइँ नेटवर्क सञ्जाल अपवाद प्राप्त नगरेसम्म। यदि तपाईंसँग पीपीओ वा POS योजना छ भने, तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले तपाईलाई हेरचाह गर्नुभएको नेटवर्कको हेरविचारको लागि भुक्तानी गर्न मद्दत गर्नेछ। तथापि, जब तपाइँ एक इन-सञ्जाल प्रदायक प्रयोग गर्दा बाहिरको सञ्जाल प्रदाता प्रयोग गर्दा तपाईंको कटौती योग्य , सिक्किङ, र प्रतिलिपिहरू धेरै ठूला हुनेछन्।
तपाईंको स्वास्थ्य बीमाकर्ताको सञ्जाल ग्याप अपवादको अनुरोध गर्दै औपचारिक रूपमा बीमाकर्तालाई तपाइँले सञ्जाल दरमा नेटवर्क प्रदायकबाट हेरचाह गर्ने कुरालाई ढाक्नु पर्ने छ। यदि तपाईंको बीमाकर्ताले सञ्जाल अन्तरिक्ष अपवाद प्रदान गर्दछ भने, तपाइँले निस्क्रिय नेटवर्कको कटौती गर्न सक्नुहुन्छ, प्रतिलिपि, वा त्यस विशेष सञ्जाल हेरचाहको लागि सहजता।
किन नेटवर्क ग्याप अपवादले मद्दत गर्न सक्छ
पहिलो, सावधान रहनुहोस् कि तपाइँको स्वास्थ्य योजना सञ्जाल अंतर अपवाद प्रदान गर्न उत्सुक हुने छैन। यो तिनीहरूको लागि अतिरिक्त काम हो, र यो पनि तिनीहरूको लागि महसुस हुन सक्छ। यद्यपि, यदि स्वास्थ्य योजनामा तपाइँको क्षेत्रमा एक इन्टरनेट प्रदायक छैन भने वा त्यो प्रदायकले तपाईंलाई आवश्यक स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न सक्षम छैन भने, यो तपाइँले मात्र उच्च लागत-साझेदारीको भुक्तानी गर्न उचित छैन स्वास्थ्य योजनासँग पर्याप्त बलियो प्रदायक सञ्जाल छैन।
त्यसो भए, बीमाकर्ताहरूले तपाइँलाई भुक्तानी गर्नु पर्छ भन्दा बढी भुक्तानी नगरी सञ्जाल प्रदायकबाट तपाइँलाई आवश्यक हेरविचार गर्न अनुमति दिन सञ्जाल अंतर अपवाद प्रदान गर्न सक्छ।
तपाईंले नेटवर्क ग्याप अपवाद प्राप्त गर्न सक्ने कारणहरू
तपाईं सम्भावित सञ्जाल ग्याप अपवाद प्रदान गर्न सम्भव छैन सम्भव छैन जबसम्म निम्न सत्य हो:
- तपाईंले अनुरोध गरिरहेको हेरचाह एक आवरण लाभ हो र मेडिकल आवश्यक छ ।
- त्यहाँ कुनै पनि इन्टरनेट प्रदायक छैन जुन उचित दूरी भित्र आवश्यक सेवा प्रदान गर्न सक्षम छ। प्रत्येक स्वास्थ्य योजनाले आफैलाई कस्तो उचित व्याख्या परिभाषित गर्दछ। केही स्वास्थ्य योजनाहरूमा, यो 50 माइल हुन सक्छ। अन्यमा, यो ठूलो वा सानो दूरी हुन सक्छ।
यदि तपाईंको स्थिति माथिको आवश्यकता फिट हुन्छ र तपाइँले तपाइँको सबै आवश्यक आवश्यकताहरू पूरा गर्ने सञ्जाल प्रदायकलाई स्थित गर्नुभएको छ भने, तपाइँले तपाइँको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीमा एक नेटवर्क अंतर अपवादको लागि अनुरोध पेश गर्न सक्नुहुन्छ। केहि अवस्थाहरूमा, सञ्जाल प्रदायकले तपाईंको लागि यो गर्न इच्छुक हुन सक्छ; अन्य अवस्थामा, तपाईं आफैलाई यो गर्नु पर्छ।
तपाईंले हेरचाह गर्नु अघि सञ्जाल ग्याप अपवादको लागि सोध्नुपर्दछ। यदि तपाईं हेरचाह गर्नु भएको बेलासम्म पर्खनुहोस् भने, तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले दाबी प्रक्रियालाई बाहिरको नेटवर्कको रूपमा प्रशोधन गर्नेछ र तपाइँलाई थप तिर्नेछ।
एक नेटवर्क ग्याप एक्स्प्रेस मात्र कवर एक विशिष्ट सेवा
कुनै पनि समयमा तपाई चाहानुहुन्छ जुन कुनै पनि सेवा चाहानुहुन्छ, नेटवर्क सञ्जाल अपवादले तपाईंलाई बाहिरको सञ्जाल प्रदायक हेर्न कोर्ट ब्लान्सन प्रदान गर्दैन।
यसको सट्टा, जब एक बीमाकर्ता नेटवर्क ग्याप अपवाद प्रदान गर्दछ, प्रायः अपवाद केवल एक विशिष्ट सेवा को एक सीमित समय फ्रेम को लागी एक विशेष नेटवर्क को प्रदाता द्वारा प्रदान को कवर गर्दछ।
तपाईलाई तपाइँको अपवाद अनुरोधको लागि के चाहिन्छ?
सञ्जाल ग्याप अपवादको अनुरोध गर्दा तपाईंले हातमा आवश्यक जानकारी समावेश गर्दछ:
- CPT वा HCPCS कोडलाई स्वास्थ्य सेवा वा प्रक्रियाको वर्णन गर्नुपर्दछ।
- तपाईंको निदान को वर्णन ICD-10 कोड ।
- सञ्जाल प्रदायकको सम्पर्क जानकारी।
- एक मिति दायरा जसको बेला तपाइँ अनुरोध गरिएको सेवा प्राप्त गर्न चाहानुहुन्छ। उदाहरणको लागि, फेब्रुअरी 1, 2018 बाट 31 जुलाई, 2018 सम्म।
- तपाईंको भौगोलिक क्षेत्र भित्र एकै विशेषताको कुनै पनि इन-सञ्जाल प्रदायकहरूको नामले यो विशेष सञ्जाल प्रदायकले सेवा प्रदर्शन गर्न सक्षम छैन भनेर स्पष्टीकरण सहित।
सुनिश्चित गर्नुहोस् कि सञ्जाल खाली अपवादले तपाइँलाई चाहिने सेवाहरू समावेश गर्दछ, सीपीटी कोडहरू, HCPCS कोडहरू, र ICD-10 कोडहरू तपाईंको बाहिरको सञ्जाल प्रदायकबाट पाउनुहोस्। यदि यो गाह्रो छ किनभने तपाईसँग वास्तवमा त्यो प्रदायकसँग एक भेटघाट भएको छैन, चिकित्सक जसले तपाईंलाई पठाएको हो तपाईंलाई आवश्यक चिकित्सा कोडहरू प्रदान गर्न सक्दछ।
अन्वेषण किन तपाईंको इन-सञ्जाल प्रदायक यो कट हुनेछैन
यदि कुनै पनि इन-नेटवर्क प्रदायकहरू बाहिरको सञ्जाल प्रदायकको रूपमा तपाईँले सञ्जाल ग्याप अपवादको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भने, तपाइँलाई इन-सञ्जाल प्रयोग गर्न सक्नुहुन्न किन तपाइँले तपाइँको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीको व्याख्या गर्न आवश्यक छ। प्रदायक।
यहाँ एक उदाहरण हो। चलो भन्छ कि तपाइँ कान कान सर्जरीको आवश्यकता छ र सञ्जाल ग्याप अपवादको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ कि एक बाहिरको नेटवर्क otolaryngologist सर्जरी गर्दै। तथापि, त्यहाँ तपाईंको भौगोलिक क्षेत्रमा भित्रको ओटोलरीगोलोजल विशेषज्ञ छ। इन-नेटवर्क ओटोलोरीगोलोजिस्ट वृद्धी हो, एक हात थोरै छ, र यसैले अब सर्जरी प्रदर्शन गर्दैन। यदि तपाइँ आफ्नो स्वास्थ्य योजनाको व्याख्यामा सक्रिय हुनुहुन्न किनकि सञ्जाल otolaryngologist ले तपाइँलाई आवश्यक सेवा प्रदान गर्न सक्दैन, तपाईंको अनुरोध अस्वीकार हुन सक्छ।
के गर्न चाहनुहुन्छ भने तपाईंको अनुरोध अस्वीकृत छ
तपाईंको अनुरोध अस्वीकृत भए तापनि नबिर्सनुहोस्। तपाईको स्वास्थ्य बीमा कम्पनीलाई कल गर्न किन पत्ता लगाउनुहोस। कहिलेकाँही, साधारण कारणहरूका लागि अनुरोधहरू अस्वीकार गरिएका छन् जस्तै:
- बीमाकर्ताको बाहिरको नेटवर्क प्रदायकको कार्यालयलाई सम्पर्क गर्न असमर्थ भयो।
- बीमाकर्ताले सोचेका छन् कि इन्टरनेट प्रदायकहरूले समान सेवा उपलब्ध गराउन सकेन।
- बीमाकर्ता तपाईंको सही ठेगाना छैन र यसैले सोच्नु हुन्छ कि तपाईं भन्दा भन्दा बढी नेटवर्क प्रदायकहरू नजिक हुनुहुन्छ।
यी सबै गल्तीहरू सफा गर्न सकिन्छ। तपाइँले बुझ्नुभए पछि अनुरोध किन अस्वीकार गरियो, तपाइँ वा तो निर्णय अपील गर्न सक्नुहुन्छ वा ब्रान्ड नयाँ अनुरोध पेश गर्न सक्नुहुन्छ जुन तपाईंको अनुरोध बलियो गर्न थप जानकारी समावेश गर्दछ।